Kronik Ağrı

Kronik ağrı ne demek?

Kronik ağrı uzun süren bir ağrıdır. Tıpta, akut ve kronik ağrı arasındaki ayrım bazen başlangıcından itibaren keyfi bir zaman aralığı ile belirlenir. En sık kullanılan iki belirteç, başlangıcından bu yana 3 ay ve 6 aydır. Ancak bazı teorisyenler ve araştırmacılar, akut ağrıdan kronik ağrıya geçiş sürecini 12 ay olarak kabul eder. Diğerleri, 30 günden az süren, altı aydan uzun süren ağrıları kronik olarak ve 1-6 ay süren ağrıları akut olarak kabul eder. Kronik ağrının sabit süre içermeyen popüler bir alternatif tanımlaması, "beklenen iyileşme süresinin ötesine geçen bir ağrı" dır. Epidemiyolojik araştırmalar, çeşitli ülkelerdeki insanların %10,1 ile %55,2'sinin kronik ağrıya sahip olduğunu bulmuştur.

Kronik ağrı, vücutta, beyinde veya omurilikte ortaya çıkabilir. Genellikle tedavi edilmesi zordur. Ağrının doku hasarından kaynaklanmasına veya nöropatik olup olmamasına bağlı olarak başlangıçta çeşitli nonopioid ilaçlar önerilmektedir. Kognitif davranış terapisi, kabul ve taahhüt terapisi gibi psikolojik tedaviler, kronik ağrısı olanların yaşam kalitesini iyileştirmek için etkili olabilir. Kronik ağrıları olan bazı insanlar opioid tedaviden fayda görebilir, bazıları ise zarar görür. Opioidlerin denenmesi ancak akıl hastalığı veya madde kullanım bozukluğu öyküsü olmayan ve etkili olmaması durumunda durdurulması gereken kanser dışı ağrılı kişilerde önerilir.

Ağır kronik ağrı, özellikle kalp hastalığı ve solunum yolu hastalığından kaynaklanan 10 yıllık ölüm oranının artması ile ilişkilidir. Kronik ağrısı olan insanlarda, depresyon, anksiyete ve uyku bozuklukları oranlarının yüksek olma eğilimi vardır. Bunlar korelasyonlardır ve hangi faktörün başka bir terim için sebep olduğu açık değildir. Kronik ağrı, ağrıyı arttırma korkusu nedeniyle fiziksel aktivitenin azalmasına katkıda bulunabilir, bu durumda genellikle kilo artışına neden olur. Kronik ağrısı olan bir kişinin aldığı farklı sosyal destek düzeyleri ve türleri, ağrının yoğunluğunu, ağrının kontrolünü ve ağrıya karşı dayanıklılığı etkiler.

Kronik ağrı türleri

Uluslararası Çalışma Örgütü kronik ağrıyı, hiçbir biyolojik değere sahip olmayan ağrı olarak tanımlar ve bu durum, normal doku iyileşmesinin ardından da devam eder. DSM-5, kronik ağrı bozukluğunu, somatik semptom bozukluklarını, daha önce bilinen üç ağrı bozukluğunda azalmayı tanır. Kriterler altı aydan uzun sürer. 

Önerilen ICD-11 kronik ağrı sınıflandırması, kronik ağrı için 7 kategoriyi önermektedir.

1. Kronik birincil ağrı: Bir veya daha fazla anatomik bölgede, başka bir ağrı koşulu ile açıklanamayan 3 aylık kalıcı ağrı ile tanımlanır.
   
2. Kronik kanser ağrısı: Kanser veya tedavisi ile ilişkili olarak iç organların, kas-iskelet sisteminin veya kemiklerin ağrısı olarak tanımlanır.
3. Kronik travma sonrası ağrı: Enfeksiyöz koşullar veya önceden var olan koşullar hariç, travma veya cerrahi sonrası 3 ay süren ağrı.
4. Kronik nöropatik ağrı: Somatosensoriyel (duyu sistemi) sinir sistemi hasarının neden olduğu ağrı.
5. Kronik baş ağrısı ve orofasyal ağrı: Başta veya yüzde ortaya çıkan ve 90 günün yarısından fazlasında oluşan ağrı.
6. Kronik visseral ağrı: İç organlardan kaynaklı ağrı.

Kronik ağrı nedenleri

Kronik ağrı, "nosiseptif" (nosiseptör olarak adlandırılan özelleştirilmiş ağrı sensörlerinin aktive edici iltihaplı veya hasar gören dokuların neden olduğu) ve "nöropatik" (sinir sisteminin hasarına veya arızalanmasına bağlı olarak) olmak üzere ikiye ayrılabilir.

Nosiseptif ağrı "yüzeysel" ,"derin" ,"derin somatik" , "iç organlara ait" derin acılar olarak ayrılabilir. Yüzeyel ağrı, deri veya yüzeyel dokulardaki nosiseptörlerin (ağrılı uyaranlar için duyusal bir reseptör) aktivasyonu ile başlar. Derin somatik ağrı, ligamentler, tendonlar, kemikler, kan damarları, fascia ve kaslardaki nosiseptörlerin uyarılmasıyla başlar ve tatsız, acılı ağrıyan, kötü yerleşimli bir ağrıdır. Visseral ağrı, iç organlarda ortaya çıkar ve iyi lokalize olabilir. Ancak, genellikle tespit edilmesi son derece zordur ve birkaç visseral bölge hasar görmüş olabilir. Veya iltihaplandığında algılamanın, yaralanma alanından ya da patoloji alanından uzak olan "yönlendirilen" ağrı üretir.

Nöropatik ağrı "çevresel" (periferik sinir sisteminden kaynaklanır) ve "merkezi" (beyinde veya omurilikten kaynaklanır) olmak üzere ikiye ayrılır. Periferik nöropatik ağrı çoğunlukla "yanma", "karıncalanma", "elektriklenme", "bıçaklama" veya "uyuşma" olarak tanımlanır.

Kronik ağrının zararları

Kalıcı aktivasyon altında, dorsal boynuza nosiseptif iletim ağrı sarmalını olumsuz yönde etkileyebilir. Bu durum, ağrı sinyallerinin eşik değerini düşüren patolojik değişikliklere yol açar. Buna ek olarak, ağrı sinyallerine yanıt vermek için non-nosiseptif sinir lifleri üretebilir. Nonnosiseptif sinir lifleri ayrıca ağrı sinyalleri üretebilir ve iletebilir. Ağrı sinyallerini yaymaya yaradığına inanılan sinir liflerinin türü, yavaş iletkenliğe sahip oldukları ve uzun sürede devam eden ağrılı bir hisse neden olduğu için C-liflerdir. Kronik ağrıda bu süreç, bir kez yerleştikten sonra geri çevrilmesi veya yok edilmesi zordur. Bazı vakalarda, kronik ağrı, nöronal farklılaşmayı etkileyen genetik faktörlerin neden olduğu ağrı eşiğinde kalıcı azalmaya neden olabilir.

Farklı etiyolojilerin kronik ağrısı, beyin yapısını ve fonksiyonunu etkileyen bir hastalık olarak karakterize edilmiştir. Manyetik rezonans (MR) görüntüleme çalışmaları anormal anatomik ve fonksiyonel bağlantıyı, hatta istirahat sırasında ağrının oluşmasıyla ilgili alanları kapsadığını göstermiştir. Ayrıca, kalıcı ağrının, ağrı giderilene kadar gri madde (akıl) kaybına neden olduğu gösterilmiştir. 

Bu yapısal değişiklikler, nöroplastisiti olarak bilinen olgu ile açıklanabilir. Kronik ağrı olması durumunda vücudun somatotopik gösterimi periferik ve santral sensitizasyon sonrasında uygun olmayan bir şekilde yeniden düzenlenir. Bu kötü alışkanlık değişikliği, allodynia (ağrısız olması gereken uyarana karşı ağrı hissedilmesi) veya hiperaljezi (anormal derecede artmış ağrı duyarlılığı) deneyimine neden olur. Elektroensefalografi (EEG) yoluyla ölçülen kronik ağrısı olan bireylerde beyin aktivitesinin, ağrıya bağlı nevroplastik değişiklikleri düşündürerek değiştiği gösterilmiştir. Daha spesifik olarak, göreceli beta aktivitesi (beynin geri kalanına kıyasla) artar, bağıl alfa etkinliği azalır ve teta faaliyeti hem kesinlikle hem de nispeten azalır.

Dopaminerjik işlev bozukluğunun, kronik ağrı, uykusuzluk ve majör depresif bozukluk arasında paylaşılan ortak bir mekanizma olarak işlev gördüğü varsayılmıştır. Artan tonik dopamin aktivitesi ve fazik dopamin aktivitesinde telafi edici bir azalma görülür, bu da ağrının önlenmesinde önemlidir. Bu, fibromiyaljide ve temporomandibular eklem sendromunda COMT'un etkisiyle desteklenmektedir. Astrositler, mikroglia ve uydu glial hücrelerinin kronik ağrı içinde işlevsiz olduğu bulunmuştur. Mikroglia faaliyetlerinin artması, mikroglial ağların değişimi ve mikroglia ile kemokinler ve sitokinlerin artan üretimi durumunda ağrıyı güçlendirmek için harekete geçirilmesi önerilir. Astrositler, nöronların uyarılabilirliğini düzenleyerek, ağrı devrelerinde spontan sinirsel aktiviteyi arttırma yeteneklerini kaybederler.

Kronik ağrı tedavisi

Ağrı yönetimi, ağrıyı gidermek için disiplinler arası bir yaklaşım benimseyen tıbbın bir dalıdır ve ağrı ile yaşayanların yaşam kalitesini iyileştirir. Tipik ağrı yönetimi ekibi; tıp doktorları (özellikle anestezi uzmanları), klinik psikologlar, fizyoterapistler, mesleki terapistler, hekim asistanları ve hemşireleri içerir. Akut ağrı genellikle hekimin çabalarıyla giderilir. Bununla birlikte, kronik ağrı tedavisi sıklıkla tedavi ekibinin koordineli çabalarını gerektirir. Birçok kronik ağrının tamamen ve devamlı olarak hafifletilmesi nadirdir, ancak bazı kronik ağrıların tedavisi yaşam kalitesini iyileştirmek için yapılabilir. 

Nonopioidler

Başlangıçta önerilen tedaviler, opioid (vücutta morfin gibi etki gösteren kimyasal maddelerdir) esaslı olmayan tedavilerdir.

Ağrının doku hasarından kaynaklanmasına veya nöropatik olmasına bağlı olarak, çeşitli nonopioid ilaçlar kullanılır. Sınırlı kanıtlar, doku iltihaplanmasından veya doku hasarından (romatoid artrit ve kanser ağrılarında olduğu gibi) meydana gelen kronik ağrının opioidlerle en iyi şekilde tedavi edildiğini, ancak nöropatik ağrı için (hasarlı veya işlevsiz sinir sisteminin neden olduğu ağrı), trisiklik antidepresanlar, serotonin-norepinefrin geri alım inhibitörleri ve antikonvülsanlar gibi diğer ilaçların daha etkili olabileceğini göstermiştir. Zayıf kanıtlar nedeniyle, birçok ağrı tedavisinde en iyi yaklaşım belli değildir ve doktorlar kendi klinik tecrübelerine dayanmalıdırlar. Doktorlar sıklıkla ağrı yönetimi için, kimin opioid kullanacağını ve opioidin hangi hastanın bağımlılığını geliştirmeye devam edeceğini tahmin edemez. Mevcut bir bağımlılık nedeniyle, opioidlere bağımlı olanlar ve olmayanlar ayırt edilemez. Tedaviden fayda gören hastalara opioid tedaviyi bıraktırmak, kesmek veya geri çekmek zarar verebilir.

Girişimsel ağrı tedavisinde, tetik nokta enjeksiyonları, nörolitik bloklar ve radyoterapi gibi teknikler uygun olabilir. Ultrasonu destekleyen yüksek kaliteli kanıt bulunmamakla birlikte, spesifik olmayan kronik bel ağrısında fonksiyon iyileştirme üzerinde küçük bir etkiye sahip olduğu bulunmuştur.

Psikolojik tedavilerin, bilişsel davranışçı terapi, kabul tedavisi ve taahhüt tedavisi dahil olmak üzere, yaşam kalitesini iyileştirmek ve kronik ağrısı olanlarda ağrı girişimini azaltmak için etkili olduğu gösterilmiştir.

Egzersiz, kronik ağrının azaltılması için yöntem olarak önerilir ve bu yönde bazı kanıtlar vardır. Bu kanıtlar deneme niteliğinde değildir. Kronik ağrısı olanlarda, egzersizden kaynaklanan yan etkiler azdır.

Opioidler

Diğer tedavilerden yararlanamayan hastalara, öyküsünde zihinsel hastalık veya madde bağımlılığı yoksa opioidlerle tedavi uygulanabilir. Opioid tedavisi, önemli bir yarar sağlamazsa kesilmesi önerilir. Opioid kullananlarda, kullanımı durdurmak veya azaltmak ağrı da dahil olmak üzere sonuçları iyileştirebilir.

Kronik ağrıları olan bazı insanlar, opioid tedaviden fayda görür ama diğer tedavilerden fayda görmez. Bazı hastalar ise bu tedaviden zarar görür. Olası zararlar arasında; cinsel hormon üretiminin azalması, hipogonadizm, kısırlık, bağışıklık sisteminin bozulması, yaşlılarda düşme ve kırıklar, neonatal yoksunluk sendromu, kalp problemleri, uykuda solunum bozukluğu, opioid kaynaklı hiperaljezi, bedensel bağımlılık, tiryakilik ve doz aşımı bulunmaktadır.

Kronik ağrı tedavisinde alternatif tıp

Kendi kendine hipnoz dahil Hipnoz, geçici kanıtlara sahiptir. Bu geçici kanıtlar, omurilik yaralanması nedeniyle oluşan kronik ağrı için hipnozu desteklemez. Ön çalışmalar, tedavi edici esrarın nöropatik ağrının tedavisinde faydalı olduğunu, ancak diğer uzun süren ağrı türlerinde faydalı olmadığını tespit etti. Bu konuda daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir.

Tai Chi'nin osteoartrit, bel ağrısı ve osteoporoz gibi kronik durumlardaki ağrıyı, inatçılığı ve yaşam kalitesini iyileştirdiği görülmüştür. Akupunkturun, özellikle ağrıyı azaltmada ve kronik pelvik ağrı sendromunda yaşam kalitesini iyileştirmek için etkin ve güvenli bir tedavi olduğu bulunmuştur.

Kronik ağrının azaltılması için transkraniyal manyetik stimülasyon şu anda yüksek kalitede kanıtlarla desteklenmemektedir. Transkraniyal manyetik stimülasyonun gösterdiği etkiler küçük ve kısa vadelidir.

Kronik ağrı epidemiyolojisi

Kronik ağrının sistematik bir literatür taraması, çeşitli ülkelerde kronik ağrı yayılımının toplumun %10,1'inden %55,2'sine, erkeklerden daha yüksek bir oranda etkilendiğini ve kronik ağrıların dünya genelinde büyük miktarda sağlık hizmeti aldığını belirtti.

15 Avrupa ülkesi ve İsrail'i kapsayan telefon ile görüşme yoluyla geniş çaplı bir anket çalışması yapıldı. Bu anket çalışmasına katılan 18 yaşın üzerindeki katılımcıların %19'u son bir ay da dahil olmak üzere 6 aydan fazla ağrı çektiğini ve son bir yılda da ağrı yoğunluğu 5 ya da daha fazla olan 1 (ağrı yok) ile 10 (en kötü hayal) arasında bir ölçekte haftada iki katından fazla ağrı çektiklerini söylemişlerdir. Kronik ağrıları olan bu katılımcıların 4839'u ders esnasında görüşülmüştür. Ağrı yoğunluğunu, %66'sı ılımlı (5-7) olarak, %34'ü şiddetli (8-10) olarak tarif edilmiştir. %46'sının sürekli ağrısı olduğu tespit edildi. Katılımcıların %56'sının belirli aralıklarla ağrısı olduğu, %49'unun 2-15 yıl boyunca ağrı çektiklerini ifade etmişlerdir. Katılımcıların %21'ine ağrı nedeniyle depresyon tanısı konmuş, %66'sına ev dışında çalışamama veya daha az çalışması söylenmiş, %19'u işini kaybetmiş, %13'ü acılarından dolayı işini değiştirmiş, %40'ı yetersiz ağrıya sahipken, %2'den daha azı ise bir ağrı yönetimi uzmanına görünerek tedaviye yönelmiştir.

Amerika Birleşik Devletleri'nde kronik ağrı yayılımı yaklaşık % 35 olarak tahmin edilmiştir. Sonuç olarak, yaklaşık 50 milyon Amerikalı kısmen veya tamamen özürlü olarak yaşamaktadır. Tıp Kurumlarına göre, yaklaşık 116 milyon Amerikalı kronik ağrı ile yaşamakta. Bu da Amerikalı erişkinlerin yaklaşık yarısının bazı kronik ağrı durumlarına sahip olduğunu göstermektedir. Mayday Fund'un tahminine göre, kronik ağrıları olan 70 milyon Amerikalı daha muhafazakardır. Bir internet araştırmasında, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki kronik ağrı yayılımı, nüfusun %30,7'si olarak hesaplanmıştır. Bu oran kadınlarda %34,3, erkeklerde ise %26,7'dir.

Kronik ağrı sonuçları

Kronik ağrı, yüksek depresyon ve kaygı oranlarıyla ilişkilidir. Uyuşturucu ve hastalık semptomlarına bağlı uyku bozukluğu ve uykusuzluk, sıklıkla kronik ağrısı olanlarda görülür. Kronik ağrı, ağrıyı arttırma korkusu nedeniyle fiziksel aktivitenin azalmasına katkıda bulunabilir, bu da genellikle kilo artışına neden olur. Bu tür komorbiditeler (bir veya daha fazla ek hastalık veya bozukluk), özellikle farklı koşullarda doktorlar tarafından tedavi edildiğinde, ilaç etkileşimlerinin yüksek potansiyeli nedeniyle tedavisi zor olabilmektedir.

Ağır kronik ağrı, özellikle kalp hastalığı ve solunum yolu hastalığından kaynaklanan 10 yıllık ölüm oranının artmasıyla ilgilidir. Artan ölüm oranlarını önlemek için çeşitli mekanizmalar önerilmiştir. Örneğin, anormal endokrin stres yanıtı. Ek olarak, kronik stres, aterosklerotik sürecin hızlanmasıyla kardiyovasküler riski etkiliyor gibi görünmektedir. Bununla birlikte, ciddi kronik ağrı, stres ve kardiyovasküler sağlık arasındaki ilişkiyi netleştirmek için daha ileri araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Kronik ağrı ve psikoloji

Kronik ağrı karakter ilişkisi

Minnesota Çok Safhalı Kişilik Envanteri (MMPI) tarafından kronik ağrısı olan kişilerde en sık görülen kişilik profillerinden ikisi V ve nörotik triaddır. MMPI skalasında yüksek skorlar, ölçek 2'ye göre 1 ve 3 ölçekler, grafik üzerinde bir "V" şekli oluşturur, vücut duyuları üzerindeki aşırı abartılı endişeleri ifade eder, strese karşı vücut belirtileri geliştirir ve depresyon da dahil olmak üzere kendi duygusal durumlarını tanımakta başarısız olurlar. 1, 2 ve 3. ölçeklerde puan alan nevrotik üçlü kişilik, aynı zamanda vücut duyuları üzerindeki abartılı endişeleri ifade eder ve strese karşı vücut bulgularını geliştirir. Ancak, zahmetli ve şikayetçi olur.

Bazı araştırmacılar, akut ağrıya neden olan bu nevrotikliğin kronikleşmeye neden olduğunu söylemiştir. Ancak, klinik delillerin diğer taraftan da nevrotikliğe neden olan kronik ağrı olduğuna dikkat çekmiştir. Uzun süreli ağrı tedavi edici müdahale ile hafifletildiğinde nevrotik triad ve kaygı skorları genellikle normal seviyelere düşer. Kronik ağrıları olan insanlarda genellikle düşük öz güven, ağrı çözüldükten sonra çarpıcı bir iyileşme gösterir.

Travmatik deneyimlerin, ağrı deneyiminde rol oynayabileceği öne sürülmüştür. Ağrıyı felaketleştirme (katastrofikasyon), bir ağrı deneyimini ortalama ağrı çeken bir insandan daha abartılı terimlerle bahsetme, ağrı hakkında daha fazla düşünme ya da deneyim hakkında daha fazla çaresiz hissetme eğilimine yönlendirir. Felaket önleme tedbirlerini alanlar, bu konuda düşük puanı olanlara göre daha yoğun olarak bir ağrı deneyimi değerlendirme olasılığı vardır. Çoğunlukla, felaketleştirme eğiliminin, kişinin acıyı daha yoğun olarak görmesine neden olduğu düşünülür. Bir öneriye göre, katastrofikasyon, dikkat ve beklentiyi değiştirerek ve ağrıya karşı duygusal tepkileri artırarak ağrı algısını etkiler. Bununla birlikte, katastrofikasyonun en azından bazı yönleri, sebebinden ziyade yoğun bir ağrı deneyiminin ürünü olabilir.

Kronik ağrıya karşı sosyal destek

Sosyal destek, kronik ağrısı olan bireyler için önemli sonuçlar doğurmaktadır. Özellikle ağrı yoğunluğu, ağrı kontrolü ve ağrıya karşı dayanıklılık, farklı sosyal destek düzeyleri ve türleri tarafından etkilenen sonuçlarla ilişkilendirilmiştir. Bu araştırmanın büyük kısmı, duygusal, enstrümantal, somut ve bilgilendirici sosyal desteğe odaklanmıştır. İnatçı ağrısı olan insanlar, başa çıkma mekanizması olarak sosyal desteğe güvenirler. Bu nedenle daha büyük, daha destekleyici sosyal ağların bir parçası olduklarında daha iyi sonuçlar alırlar. İncelenen çalışmaların çoğunda, sosyal faaliyetler veya sosyal destek ve ağrı arasında doğrudan doğruya önemli bir ilişki vardır. Daha yüksek düzeyde ağrı, sosyal aktivitelerde azalmayla, düşük sosyal destek seviyeleriyle ve azalmış sosyal işlevselliği ile ilişkilendirildi.

Kronik ağrıların beyine zararları

Kronik ağrıların kavrama üzerindeki etkisi, araştırılmayan bir alandır. Ancak, birkaç geçici sonuç yayınlanmıştır. Kronik ağrısı olan çoğu insan, unutkanlık, dikkat toplamada güçlük ve görevleri tamamlamada zorluk gibi kavrama bozukluklarından yakınır. Amaçlanan test, kronik ağrılı kişilerin dikkatini, hafızasını, zihinsel esnekliğini, sözel yeteneğini, kavramayla ilgili bir görevdeki yanıtın hızını ve yapılandırılmış görevlerin yürütülmesindeki süratini bozma eğiliminde olduğu bulunmuştur.