Fıtık

Fıtık nedir?

Fıtık, dokunun veya bağırsak gibi bir organın olağan olarak bulunduğu boşluk duvarından anormal çıkışıdır. Fıtıklar farklı şekillerde oluşurlar. Çoğunlukla karında, özellikle kasıklarda meydana gelirler. Karın ve gövdenin her iki tarafında bulunan uyluk arasındaki alanda oluşan fıtıklardan en yaygın olanı kasık fıtığıdır, fakat femoral fıtık da olabilir. Diğer fıtıklar; mide fıtıklarını, boşluk fıtıklarını ve göbek fıtıklarını kapsar. Kasık fıtığı bulunan insanların %66'sında belirtiler vardır. Bu belirtiler özellikle, öksürürken, egzersiz yaparken, tuvalet esnasında oluşan ağrı veya rahatsızlıkları içerebilir. Genellikle gün boyunca daha da kötüleşirken, hasta yatarken iyileşir. Fıtık bölgesindeki şişme, yer çekiminin etkisiyle ayağa kalkınca daha da büyür. Kasık fıtıkları, sağ taraftan çok, sol tarafta daha sık görülür. Asıl sorun, bağırsağın bir kısmına doğru kan akışının engellendiği boğulma (bağırsak düğümlenmesi veya sıkışması) olayıdır. Bu durum genellikle, fıtık bölgesinde ciddi ağrı ve hassasiyet oluşturur. Mide fıtıkları, sıklıkla mide ekşimesi ile sonuçlanır, ancak göğüs ağrısına veya yeme ile birlikte ağrıya da neden olabilir.

Fıtığın gelişimi için; sigara içme, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, obezite, gebelik, peritoneal diyaliz, kollajen vasküler hastalık ve önceden açık apendektomi risk faktörleridir. Fıtıkların bir kısmı genetiktir ve bazı ailelerde daha sık görülür. Kasık fıtıklarının, ağır kaldırma ile ilişkili olup olmadığı belli değildir. Fıtıklar genellikle belirti ve bulgulara dayanarak teşhis edilebilir. Tanıyı doğrulamak veya olası diğer nedenleri ortadan kaldırmak için zaman zaman tıbbi görüntüleme kullanılır. Mide fıtıklarının tanısı genellikle endoskopi ile koyulur.

Erkeklerde, belirti vermeyen kasık fıtıklarının tamir edilmesi gerekmez. Femoral fıtıkların, daha yüksek komplikasyon oranına sahip olması nedeniyle genellikle kadınlarda onarım yapılması önerilmektedir. Eğer boğulma meydana gelirse, hemen cerrahi müdahale gerekir. Ameliyat, açık cerrahi veya laparoskopik cerrahi yöntemi ile yapılabilir. Açık cerrahi, muhtemelen genel anestezi yerine lokal anestezi altında yapılma avantajına sahiptir. Laparoskopik cerrahi genellikle, ameliyat sonrasında daha az ağrı verir. Mide fıtıkları, yatağın başını yükseltme, kilo verme ve yeme alışkanlıklarını düzenleme gibi yaşam tarzı değişiklikleri ile tedavi edilebilir. İlaçlardan, H2 blokerler veya proton pompa inhibitörleri yardımcı olabilir. Belirtiler ilaçlarla düzelmezse, laparoskopik fundoplikasyon olarak bilinen cerrahi seçenek değerlendirilebilir.

Erkeklerin yaklaşık %27'sinde, kadınların %3'ünde, hayatlarında bir süre kasık fıtığı ortaya çıkmaktadır. 2015 yılında, kasık fıtıkları, femoral fıtıklar ve karın fıtıkları 18,5 milyon insanda görülmüş ve 59.800 kişinin ölümüne neden olmuştu. Kasık bölgesinde oluşan fıtıklar, en sık bir yaşından önce ve elli yaşından sonra ortaya çıkmıştır. Kuzey Amerika'da mide fıtıklarının tahminen %10 ile %80 arasında değişen oranlarla  görülmesine rağmen, hangi sıklıkla ortaya çıktığı bilinmiyor. Fıtıkların bilinen ilk tanımı, MÖ 1550 yıllarında Mısır'da bulunan Ebers Tıp Papirüsü'nde olan yazmaya kadar uzanır.

Fıtık belirtileri

En yaygın fıtıklar karında, karın duvarında oluşan bir zayıflığın lokalize bir deliğe ya da karın zarı ile örtülü organların çıkıntı oluşturabileceği bir "defect" e (bozukluk, kusur) dönüşmesiyle ortaya çıkar. Bir diğer sık görülen fıtık çeşidi, spinal diskleri kapsar ve siyatik ağrıya neden olur. Mide de fıtık, diyaframdaki özofageal açıklık vasıtasıyla midenin mediastene çıkması durumunda oluşur.

Fıtıklar da, fıtık bölgesinde ağrı görünür, elle tutulabilen bir yumru oluşabilir, bazı durumlarda fıtığın içinde "sıkışmış" hale gelen ve bazen de organ işlev bozukluğuna yol açan bir organ üzerindeki baskıdan kaynaklanan daha belirsiz semptomlar gösterebilir veya göstermeyebilir. Yağ dokusu genellikle önce fıtığa girer, ancak yağ dokusunu bir organ takip edilebilir veya eşlik edilebilir.

Fıtıklara, fasciayı veya karın duvarını oluşturan fibröz dokuda bir bozulma veya açılma neden olur. Fıtıkla ilişkili olan şişkinlik ileri geri gelip gidebilir, ancak dokudaki bozukluk devam eder.

Belirti ve bulgular fıtık tipine göre değişir. Bazı kasık fıtıklarında belirtiler olabilir veya olmayabilir. Küçültülebilir fıtık durumunda, kasık veya başka bir karın bölgesinde şişlik görülebilir ve hissedilebilir. Ayakta iken, bu gibi şişkinlikler daha belirgin hale gelir. Şişkinlik yanında, diğer belirtiler kasıkta ağrıyı da kapsar; bu ağrı şiddetli veya sürükleme hissi içerebilir. Erkeklerde skrotumda testiküler bölgenin etrafında bazen ağrı ve şişlik vardır.

Azaltılamayan karın fıtıkları veya sıkıştırılan fıtıklar ağrılı olabilir, ancak fıtıkla ilgili en belirgin semptom, içeri itildiğinde karın boşluğuna geri dönmemeleridir. Ağrısız olmasına rağmen kronik olabilir ve boğulmaya (kan dolaşımının engellenmesine) ve tıkanmaya (bağırsak düğümlenmesine) veya her ikisine de neden olabilirler. Boğulma fıtıkları her zaman acı vericidir ve acıyı hassasiyet izler. Bu vakalarda bağırsak tıkanıklığına bağlı olarak mide bulantısı, kusma veya ateş olabilir. Ayrıca, bu durumdaki fıtık şişerek kırmızı, mor veya koyu ve pembe renk alabilir.

Karın fıtıklarının teşhisinde, görüntüleme yöntemi, iç diyaframı ve diğer ameliyat edilmeyen veya önlenemeyen fıtıkları saptamanın temel aracıdır. Multidetektör computerized tomography (MDCT); fıtık kesesinin anatomik olarak konumunu, kesenin içeriğini ve oluşan herhangi bir komplikasyonu gösterebilir. MDCT, ayrıca karın duvarının net detaylarını ortaya çıkarır ve karın fıtıklarının doğru olarak tanımlanmasını sağlar.

Fıtığın nedenleri

Mide fıtığının nedenleri, her bireye göre değişir. Bununla birlikte, birçok neden arasında; uygun olmayan şekilde ağır kaldırmayı, sert öksürük nöbetlerini, karına şiddetli darbe alınmasını ve yanlış duruşu içeren mekanik nedenler vardır.

Dahası, karın boşluğunun basıncını arttıran koşullar da fıtıklara neden olabilir veya var olan fıtığı kötüleştirebilir. Bazı örnekler şöyledir: Obesite, bağırsak hareketleri veya idrara çıkma sırasında zorlama  (kabızlık, büyümüş prostat), kronik akciğer hastalığı ve karın boşluğundaki sıvı (asit).

Ayrıca, zayıf beslenme, sigara içme ve aşırı zorlanma nedeniyle kaslar zayıflarsa, fıtıkların ortaya çıkması daha olasıdır.

Fizyolojik düşünce ekibi, kasık fıtığında, yukarıda sözü edilen fizyolojik nedenin yalnızca anatomik bir semptomu olduğuna inanmaktadır. Fıtık riskinin, fıtığı olan hastalar ile olmayan hastalar arasındaki fizyolojik farklılıktan, yani transvers abdominis aponevrotik kemerden aponevrotik uzantılara sahip olmasından kaynaklandığını ileri sürüyorlar.

Travma nedeniyle karın duvarı fıtığı oluşabilir. Bu fıtık, künt travmaya bağlı olduğu için acil bir durumdur. Ayrıca, çeşitli sağlam organlar ve hasta iç organ yaralanmaları ile ilişkili olabilir.

Fıtık tanısı

Kasık fıtığı belirtileri

Bugüne kadarki en sık görülen fıtıklar (tüm abdominal fıtıkların %75'i) kasık fıtığı olarak adlandırılmaktadır. Kasık fıtığı, inguinal kanala girişinde (iç kasık halkası) doğuştan gelen bir güçsüzlük ile girilen daha yaygın indirekt kasık fıtığına (2/3, burada gösterilmiştir) ve doğrudan kasık fıtığı tipine (1 / 3), burada fıtık içeriği kasık kanalının arka duvarındaki zayıf bir noktadan itilir. Kasık fıtıkları, hem kadınlarda hem de erkeklerde fıtık tipinin en yaygın türüdür. Bazı seçilmiş vakalarda ameliyat gerektirebilirler. Fıtığın doğrudan ve dolaylı fıtıkları aynı anda içerebileceği pantalon fıtığı gibi özel vakalar vardır ya da çok seyrek olmasına rağmen, aynı anda dolaylı fıtıkları içerebilir.

Pantalon fıtığı (Saddle Bag herni), fıtık kesesi alttaki epigastrik damarların her iki tarafına çıkıntı yaptığında, doğrudan ve dolaylı fıtığı bir araya getirir.

Femoral fıtık belirtileri

Femoral fıtıklar; karın içeriği femur kanalının arka duvarındaki zayıf bölgeye geçtiğinde, sadece kasık bağın hemen altında meydana gelir. Kasık fıtığından ayırt etmek zor olabilir. Ancak, genelde daha yuvarlak görünürler ve kasık fıtıklarının aksine, femoral fıtıklar güçlü oranlarda kadınlarda görülür. Femoral fıtıklarda boğulma insidansı yüksektir. Femoral ve kasık fıtıkları için, onarım teknikleri benzerdir.

Cooper fıtığında; femur fıtığının iki kesesinden, birincisi femur kanalında olup ikincisi yüzeysel fasiyadaki bir defekt içinden geçerek derinin hemen altında görünür.

Göbek fıtığı belirtileri

Göbek fıtığı, göbek kordonunun karın duvarından geçtiği yerdeki zayıf alandan, karın içi içeriğin çıkıntı yapmasıyla oluşur. Yetişkinlerde göbek fıtığı, büyük oranda sonradan oluşur, obez veya hamile kadınlarda daha sık görülür. Linea alba'daki (karnın orta hattında uzanan lifli yapı) liflerin anormal çaprazlaması, göbek fıtığının oluşmasına katkıda bulunabilir.

İnsizyonel fıtık belirtileri

İnsizyonel fıtık; daha önce geçirilmiş ameliyatlarının kesi yerlerinde meydana gelir. Bunlar, linea alba'daki medyan laparotomi kesilerinde ortaya çıktığında, karın fıtığı olarak adlandırılırlar. İnsizyonel fıtığın onarımında, zaten zayıflatılmış doku kullandığı için, tedavisi zor ve sinir bozucu olabilir.

Diyafragma fıtığı belirtileri

Daha yüksek karında olan (iç) "diyafragma fıtığı"; karnın veya bağırsağın bir kısmı diyaframdaki bir defekt yoluyla göğüs boşluğuna çıkınca ortaya çıkar.

Mide fıtığı; midenin yemek borusuna yakın kısmının, bazen de midenin diğer kısımlarının göğüs boşluğuna periyodik olarak kaçması durumunda meydana gelir. Mide fıtıkları, gastroözofageal birleşme yerinin kendisi, göğüs içine doğru defekt içinde kayarak hareket eder veya kaymadan (ayrıca para-özofageal olarak da bilinir) "hareketli" olabilir. Bu durumda, midenin başka bir kısmı defekt içinden yukarı doğru hareket eder ve bu durumda birleşme kısmı sabit kalır. Kaymayan veya para-özofageal fıtıklar, midenin dönmesine ve tıkanmasına izin verebileceğinden tehlikeli olabilir. Genellikle, onarım tavsiye edilir.

Doğuştan gelen diyafragma fıtığı, 2000 doğumda bir görülen ve pediatrik cerrahi gerektiren farklı bir sorundur. Bağırsaklar, diyaframın çeşitli kısımlarından, posterolateralden (Bochdalek'in üçgeninde Bochdalek'in fıtıkıyla sonuçlanan) veya anteromedial-retrosternalden (Larrey / Morgagni forameninin yarıklığında, Morgagni-Larrey fıtık veya Morgagni'nin fıtığıyla sonuçlanarak) fıtık oluşturabilir.

Diğer fıtık türleri

Bazı organlar veya organların bir kısmı birçok açıklıktan fıtıklaşabilir. Tüm eşanlamlılar ve eponymler (bir yere adını veren) ile fıtıkların kapsamlı listesini vermek çok zordur. Yukarıdaki yazıda, fıtıklaşma dokusu karın boşluğundaki iç organlarda ortaya çıkan "visseral herniler" ile ilgilidir. Diğer fıtık türleri ve olağandışı visseral herni türleri alfabetik sırayla aşağıda listelenmiştir:

• Karın duvarı fıtıkları
  
• Göbek fıtığı
• Epigastrik fıtık: Göbek deliğinin üstündeki linea alba üzerinden fıtık.
• Spigelian herni: Kendiliğinden oluşan, yanal karın fıtığı olarak bilinir.
• Amyand fıtığı: Fıtık kesesi içinde apandiks vermiformis içerir.
• Beyinde fıtık oluşumu, bazen beyin fıtığı olarak adlandırılır. Beynin bir kısmı kafatası içindeki yapılar boyunca sıkıştığında, ortaya çıkan çok yüksek kafa içi basıncın, potansiyel olarak ölümcül bir yan etkisidir.
• Çift fıtık: Doğrudan fıtık bileşeni olmayan, eşlik eden iki fıtık kesesi bulunan dolaylı kasık fıtığıdır (pantalon fıtığında görüldüğü gibi).
• Mide fıtığı: Fıtık, "yemek borusunun kısalığı" nedeniyle - yetersiz uzama - mide göğüs içine yer değiştirir.
• Littre herni: Meckel divertikülünü ilgilendiren bir fıtıktır. Fransız anatomist Alexis Littre'nin (1658-1726) adını almıştır.
• Bel fıtığı: Bel bölgesinde oluşan bir fıtık (lomber disk hernisi ile karıştırılmamalıdır) aşağıdaki öğeleri içerir.
• Petit fıtığı: Petit üçgeninin (alt ekstremite üçgeni) oluştuğu bölge, bel fıtıklarının geliştiği zayıf bir bölgedir. Fransız cerrah Jean Louis Petit'in (1674-1750) adını almıştır.
• Grynfeltt hernisi: Grynfeltt-Lesshaft üçgeni (belin üst kısmında oluşan üçgen bölge) üzerinden oluşan fıtıktır. Adını, doktor Joseph Grynfeltt'dan (1840-1913) almıştır.
• Maydl'ın fıtığı: İnce bağırsağın iki bitişik iliği, sıkı bir boynu olan fıtıklaşmış bir kese içindedir. Bağırsağın karın içindeki sıkıştığı bölüm, kan dolaşımından yoksun kalır ve sonunda nekrotik hale (doku ölümü) gelir.
• Obturator herni: Obturator foramen içinden pelvik veya abdominal içeriğin çıkıntı yaptığı, nadir bir pelvik taban fıtığı tipidir.
• Parastomal fıtıkları: Dokuların, stoma yoluna bitişik olmasından ortaya çıkar.
• Paraumbilal fıtık: Yetişkinlerde görülen bir tür göbek fıtığıdır.
• Perineal herni: Pelvik diyaframın yırtılmasına bağlı olarak karın organlarının buradan geçerek anüsün yanında, deri altından dışarı fırlamasıdır. Genellikle perineal prostatektomi, rektumun abdominoperineal rezeksiyonu veya pelvik eksenterasyon sonrası ortaya çıkar.  
• Properitoneal fıtık: Peritonun hemen üzerinde ortaya çıkan nadir görülen bir fıtıktır. Örneğin, kasık fıtığının bir kısmının derin kasık bölgesinden preperitoneal alana doğru çıkmasıyla meydana gelir.
• Richter'in fıtğı: Barsak duvarının bir kısmı kese içinde sıkışarak, bağırsak tıkanıklığına veya herhangi bir belirti vermeden iskemi yoluyla perforasyona (delinmeye) neden olan bir fıtıktır. Alman cerrah August Gottlieb Richter'in (1742-1812) adını almıştır.
• Fıtık kayması: Bir organ karın zarının bir kısmını kendisiyle birlikte sürüklediğinde ortaya çıkar, başka bir deyişle organ fıtık kesesinin bir parçasıdır. Kolonda ve idrar kesesinde sıklıkla görülür. Terim, çoğunlukla mide fıtıklarında kayma anlamında kullanılır.
• Siyatik fıtık: Siyatik foramenindeki bu fıtık, gluteal bölgede rahatsız edici bir kitle olarak sıklıkla görülür. Bağırsak tıkanıklığı da ortaya çıkabilir. Bu tip fıtıklar, siyatik ağrı sonucu nadiren oluşur.
• Spor fıtığı: Atletlerde kronik kasık ağrısı olarak meydana gelir. Ayrıca, yüzeysel olarak genişlemiş kasık bölgesi ile karakterize bir fıtıktır.
• Velpeau fıtığı: Femoral kan damarlarının önündeki kasık fıtığıdır.

Fıtık tedavisi

Fıtık bağı

Fıtığı küçültmek için, sebep olan defekti (fıtık kafesleri, gövdeleri, kemerleri vb.) onarmadan, alet ile dışarıdan müdahale edilerek fayda sağlanması konusunda bir netlik yoktur.

Fıtık ameliyatı

Ameliyat, bağırsağın tıkanması veya dokunun boğulması gibi komplikasyonları önlemek için bazı fıtık tiplerinde önerilir. Ancak, göbek fıtığı ve mide fıtığı gibi fıtıklar takip edilebilir veya ilaçla tedavi edilebilir. Çoğu karın fıtığı cerrahi olarak tamir edilebilir, ancak cerrahide komplikasyonlar vardır. Fıtıklar, laparoskopik olarak ameliyat edilebildiğinde, tedaviden sonra iyileşme süresi azaltılır. Bununla birlikte, açık olarak yapılan cerrahi ameliyatlar, bazen genel anestezi olmadan yapılabilir. Komplikasyonsuz fıtıklar, fıtık dokuların geri itilmesi veya "küçültülmesi" ile ve daha sonra kas dokusundaki zayıflığın giderilmesi (herniorrhaphy adı verilen bir ameliyat) ile onarılırlar. Eğer komplikasyonlar oluşursa, cerrah fıtığa bağlı organın canlılığını kontrol edecek ve gerekirse onun bir bölümünü kaldıracaktır.

Kas takviye teknikleri genellikle sentetik materyalleri (mesh protezleri) içerir. Mesh, kusurun üzerine (ön tamir) veya kusurun altına yerleştirilir (arka tamir). Mesh'i yerinde tutmak için bazen zımba kullanılır. Mesh ile yapılan tamir yöntemlerine genellikle "germeden" tamirat denir. Çünkü, bazı dikiş yöntemlerinin (örneğin, Shouldice) aksine, kas gerilerek çekilmez. Bununla birlikte, yaygın olarak kullanılan bu terimler yanıltıcıdır. Çünkü, mesh kullanmayan birçok germeden yapılan dikiş yöntemi (örneğin, Desarda, Guarnieri, Lipton-Estrin, vb.) vardır.

Bulgular, gerilmeden yapılan dikiş yöntemlerin (mesh olmadan veya mesh'le), gerilerek yapılan dikiş yöntemlerine kıyasla nüks oranının daha düşük olduğunu ve iyileşme süresinin en hızlı olduğunu düşündürmektedir. Bununla birlikte protez mesh kullanımı, olası diğer komplikasyonlar arasında, daha yüksek kronik ağrı oranına ve bazen de enfeksiyona sahip gibi gözükmektedir.

Cerrahi müdahale aralıkları: İngiltere'de 100.000 kişiden 10 kişiye, ABD'de 100.000 kişiden 28 kişiye cerrahi olarak müdahale edilir.

Fıtığın iyileşmesi

Birçok kişi günlük olarak ameliyat edilerek, yoğun faaliyetleri uzun süre yasaklanırken, bir veya iki hafta içinde işlerine geri dönebilirler. Fıtığı, mesh ile tamir edilen kişiler, sıklıkla birkaç gün içinde iyileşirler. Ancak ağrıları daha uzun sürebilir. Cerrahi komplikasyonlar arasında üç aydan uzun süren ağrı, cerrahi bölge enfeksiyonları, sinir ve kan damarı yaralanmaları, yakındaki organlarda yaralanma ve fıtığın tekrar etmesi sayılabilir. Üç aydan uzun süren ağrı, fıtık onarımı sonrası hastaların yaklaşık %10'unda görülür.

Fıtık ameliyatı sonrası

Fıtığı onarmak için kullanılan mesh'in vücudun reddetmesi de dahil olmak üzere, ameliyat sonrası komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Mesh'in reddedilmesi durumunda, açık olan alan bazen lokalize olarak şişer, mesh bölgesinde ağrı meydana gelir ve büyük ihtimalle çıkarılması gerekecektir. Mesh çıkarıldıktan sonra muhtemelen bir süre, yara yerinden sürekli  boşaltım olur. 

Cerrahi olarak tedavi edilen fıtık, inguinodinia (kasık ağrısı) gibi komplikasyonlara neden olurken, tedavi edilmemiş fıtıklar ise şu nedenlerle komplike olabilir:

• İltihap
  
• Bağırsak fıtıklarında, bağırsak tıkanması gibi herhangi bir lümenin tıkanması
• Düğümlenme
• Fıtık kesesinde hidrosel (testislerde yaralanma, iltihap ve genel ödem sonunda seröz bir sıvı toplanması) oluşması
• Kanama
• Bağışıklık problemleri
• Küçültülemeyen veya hapsedilemeyen fıtıklar, yerlerine geri itilemez veya en azından çok fazla çaba sarf etmeden azaltılamaz. Bağırsak fıtıklarında, bağırsak tıkanıklığı ve bağırsakların düğümlenme riski önemli ölçüde artar.

Fıtık sıklığı

Erkeklerin yaklaşık %27'sinde ve kadınların %3'ünde, hayatlarının bir döneminde bir süre kasık fıtıkları meydana gelir. 2013 yılında yaklaşık 25 milyon kişinin fıtıkları olmuştur. Kasık, femoral ve karın fıtıkları, 2013 yılında küresel olarak 32.500 ölümle 1990 yılında 50.500 ölümle sonuçlanmıştır.