23 July 2018, Monday
Tercüme Editörü
Wikiyours makaleleri İngilizce makalelerin Türkçe'ye çevrilmiş halleridir. İngilizce bilen herkes makale sahibi olabilir ve yaptığı çeviri miktarınca para kazanır.
Çeviri Yapmak İçin Makale Seçiniz
Makale yazmak için
bir kategori seçin
Düzeltme Öner

Evrensel Sağlık Hizmeti

İçindekiler
  1. Evrensel sağlık hizmeti tarihçesi
  2. Evrensel sağlık hizmeti finansman modelleri
  3. Uygulama ve karşılaştırmalar

Evrensel sağlık hizmeti, evrensel sağlık sigortası kapsamı veya evrensel bakım, genellikle belirli bir ülkenin tüm vatandaşlarına sağlık hizmeti ve finansal koruma sağlayan bir sağlık sistemi anlamına gelir. Finansal olarak riskin az olduğu durumlar ortaya koyarak, sağlık hizmetlerine erişimi daha iyi hale getirmek ve sağlık şartlarını iyileştirerek toplumun tüm üyelerine faydalı olmak hedeflenmiştir. Evrensel sağlık hizmetleri, tek bir kitle için değil, tüm insanları kapsar şekilde organize edilmelidir. Evrensel sağlık hizmeti, üç kriter göz önüne alınarak belirlenebilir. Bu kriterler sağlık hizmetleri ile kimlerin kapsandığı, hangi hizmetlerin verileceği ve maliyetin ne kadarının karşılanacağıdır. Dünya Sağlık Örgütü tarafından bu hizmetler, vatandaşların maddi sıkıntı yaşamadan sağlık hizmetlerine erişmesi gerektiği bir durum olarak tanımlanmıştır.

Sağlık politikasının kapsamı merkezi önem taşımaktadır. Bu nedenle, evrensel sağlık sistemlerinin geliştirilmesinde, "sağlıklı kamu politikası" (Tüm Politikalarda Sağlık), birinci basamak olan halk sağlığı hizmetleri ve toplum sağlığı hizmetleri ile birlikte kapsamlı bir politika kabul edilmelidir. Sağlıkla ilgili hizmetlerde öncelikle koruma, uzun süreli bakımlar ve hastaların son dönem durumlarına kadar geniş bir yelpazede faaliyet göstermelidir. Her ne kadar bu bakış açısı, sosyal çevre modeli olarak hem mantıklı hem de sağlam temellere dayansa da gerçekte beklenildiği gibi olmamaktadır. Her yerde iyi niyetli iyileştirme çalışmaları yapılsa da ortaya istenmeyen sonuçlar çıkabilmektedir.

Evrensel sağlık hizmeti tarihçesi

Ulusal sağlık sigortası sistemine yönelik ilk adım, 1883 yılında Almanya'da Hastalık Sigortası Kanunu ile başlatıldı. Endüstriyel işverenlerin, düşük ücretli çalışanları için yaralanma ve hastalık sigortası yaptırmaları zorunlu hale geldi. Sistem, işçi ücretlerinde ve işveren katkılarıyla kesilen "hastalık fonları" yoluyla çalışanlar ile işverenler tarafından finanse edilmeye ve yönetilmeye başlandı. Diğer ülkeler kısa sürede bu sistemi takip etmeye başladılar. Birleşik Krallık'ta, 1911 yılında Ulusal Sigorta Yasası, nüfusun yaklaşık üçte birini kapsayan ücretli çalışanlar için öncelikli bakım (ancak uzman veya hastane bakımı hariç) kapsamını sağladı. 1912 yılında Rus İmparatorluğu benzer bir sistem kurdu ve diğer sanayileşmiş ülkeler bunu örnek alarak uymaya başladılar. 1930'lu yıllara gelindiğinde, neredeyse tüm Batı ve Orta Avrupa'da benzer sistemler ortaya çıktı. Japonya, 1927 yılında çalışanlara sağlık sigortası yasasını çıkardı ve bu yasa kapsamını 1935 ve 1940 yılında daha da genişletti. 1917 yılında Rus Devrimi'nden sonra Sovyetler Birliği, 1920 yılında tamamen kamusal ve merkezi bir sağlık sistemi kurdu. Ancak bu sistem kırsalda yaşayan insanları kapsamadığı için evrensel bir sistem haline gelemedi.

Yeni Zelanda'da, 1939 yılından 1941 yılına kadar yapılan çalışmalar ile örnek olabilecek evrensel bir sağlık sistemi oluşturuldu. Avustralya'da Queensland eyaleti, 1940'lı yıllarda ücretsiz hizmet veren bir devlet hastanesi sistemi geliştirdi ve uygulamaya soktu.

II. Dünya Savaşı'ndan sonra dünyada evrensel sağlık sistemleri kurulmaya başlandı. 5 Temmuz 1948 yılında Birleşik Krallık, evrensel Ulusal Sağlık Hizmetini başlattı. Evrensel sağlık hizmetleri daha sonra İsveç'in İskandinav ülkelerinde (1955), İzlanda'da (1956), Norveç'te (1956), Danimarka'da (1961) ve Finlandiya'da (1964) tanıtıldı. Evrensel sağlık sigortası 1961 yılında Japonya'da, 1962 yılında Kanada'da Saskatchewan eyaletinden başlayarak, sonrasında 1968 yılından 1972 yılına kadar Kanada'nın geri kalanında tanıtıldı. Sovyetler Birliği, kırsal kesimde yaşayan sakinlerine evde sağlık hizmeti getirdi. İtalya, 1978 yılında Servizio Sanitario Nazionale (Ulusal Sağlık Servisi) hizmetini başlattı.1975 yılında Medibank sistemi (sağlık hizmeti tedarikçisi) evrensel kapsama içine girmiştir. 1984 yılında Medicare sistemi (Sağlık Sigortası) kurularak Evrensel sağlık sigortası, Medibank sistemi  ile birlikte uygulanmaya başlandı.

Güney ve Batı Avrupa ülkeleri, 1970'li yıllardan 2000'li yıllara kadar nüfusun tamamını kapsayacak şekilde önceki sağlık sigortası programlarının üzerine evrensel sağlık sigortası programlarını tanıtmaya başladı. Örneğin Fransa, sigortasız kalan nüfusun % 1'inin 2000 yılında kapsama alanına gelene kadar, 1928 yılı ulusal sağlık sigortası sistemini daha sonraki yasalarla nüfusun daha büyük yüzdesini kapsayacak şekilde inşa etti. Buna ek olarak, Güney Kore (1989), Tayvan (1995), İsrail (1995) ve Tayland (2001) dahil olmak üzere bazı Asya ülkelerinde evrensel sağlık kapsamı tanıtıldı. 

Sovyetler Birliği'nin çöküşünü takiben, Rusya, eski Sovyet ülkelerinde ve Doğu Bloku ülkelerinde olduğu gibi, evrensel sağlık sistemini korudu ve reforma tabi tuttu.

1990'lı yılların sonrasında Latin Amerika, Karayipler, Afrika ve gelişmekte olan ülkeler de dahil olmak üzere Asya-Pasifik bölgesinde birçok ülke nüfuslarını, evrensel sağlık kapsamı altına almaya yönelik adımlar attılar. Buna, dünyadaki en geniş evrensel sağlık sistemi olan Çin de dahil oldu. 2012 yılında yapılan bir araştırma, Gana, Ruanda, Nijerya, Mali, Kenya, Hindistan, Endonezya, Filipinler ve Vietnam'da olmak üzere dokuz ülkeye odaklanarak bu ülkelerde kaydedilen ilerlemeyi inceledi.

Evrensel sağlık hizmeti finansman modelleri

Çoğu ülkedeki evrensel sağlık hizmeti, karmaşık yatırım modeli ile elde edilmiştir. Genel vergilendirme geliri ana sermayeden karşılanmaktadır. Ancak birçok ülkede belirli ücretler (kişiye ve/veya işverene borç verilebilir) veya kamu sistemi kapsamı dışındaki hizmetler için özel ödemeler (doğrudan veya isteğe bağlı sigorta yoluyla) seçeneğiyle desteklenmektedir. 

Hemen hemen tüm Avrupa sistemleri, kamu ve özel kuruluşların katkılarının karışımı ile finanse edilmektedir. Çoğu evrensel sağlık sistemi, esas olarak vergi geliri ile finanse edilir (Portekiz, Danimarka ve İsveç'te olduğu gibi). Almanya, Fransa ve Japonya gibi bazı ülkeler, sağlık hizmetlerinin özel ve kamu katkılarından finanse edildiği çok masraflı bir sistem kullanmaktadır. Bununla birlikte, hükumet dışı fonların büyük kısmı, işverenler ve çalışanlar tarafından düzenlenen, kar amacı gütmeyen, hastalık fonlarına yapılan katkılardan kaynaklanmaktadır. Bu katkılar zorunlu kılınmış ve kanunlarla tanımlanmıştır.

Bir ayırım da belediye ve ulusal sağlık kuruluşları arasında yapılmıştır. Örneğin, sağlık bakımının büyük kısmının belediye tarafından yapılması, özel sağlık hizmetleri verilmesi ve belediye işbirliği kurulu oluşturularak, devletin finans gücü de kullanılarak ilaç masraflarının devlet tarafından ödenme şeklinde kurgulanmıştır.

Evrensel sağlık sistemleri mütevazı bir şekilde yeniden planlanabilir. Sağlık hizmetleri finansmanının ilerleyiciliği, gelir dağılımı eşitsizliği açısından sınırlı etkilere sahiptir.

Zorunlu sigorta

Sağlık için her evdeki fertlere sigorta satın almalarını gerektiren mevzuatlar yaparak zorlanabilir, ancak hükumet burada devreye girer ve gerekli sigortayı sağlar. Bu duruma örnek olabilecek uygulamalar; Almanya'da olduğu gibi standart bir hizmet sunan veya Kanada'da olduğu gibi sadece kamu fonu sunan ya da birden fazla kamu ve özel fon seçenekleri geliştirerek seçme şansı verilebilir. İsviçre'deki sağlık hizmetleri ve ABD Hasta Koruma ve Uygun Bakım Kanunu zorunlu sigortaya dayanmaktadır.

Almanya, Belçika ve Hollanda gibi özel sigortanın ve evrensel sağlık hizmetlerinin bir arada bulunduğu bazı Avrupa ülkelerinde olumsuz seçim problemi, para kaynakları arasındaki riskleri olabildiğince dengelemek için bu önemli sorunlar bir risk tanzim havuzu kullanarak aşılmıştır. Dolayısıyla ağırlıklı olarak sağlıklı, genç nüfus kazancının belli bir miktarını bir tazminat havuzuna yatırarak daha büyük ve sağlık konusunda ihtiyaç olduğu durumlarda bu problem para kaynakları havuzdan temin edilmesi sağlanmıştır. Bu şekilde, hastalık için ayrılan fonlar, fiyatlar yüksek olsa da rekabet eder ve riskli sağlık sorunlarında avantaj olur. Çünkü, onlar riske göre ayarlanmış kişi başına ödemeler vasıtası ile telafi edilmektedir. Para kaynaklarının poliçe sahiplerini seçmesine veya kapsamını reddetmesine izin verilmemektedir, ancak fiyat ve hizmet ağırlıklı olarak rekabet etme sağlanmıştır. Bazı ülkelerde temel sağlık kapsamı seviyesi hükumet tarafından belirlenir ve değiştirilemez.

İrlanda Cumhuriyeti, tek başına ya da ortak bir risk havuzu oluşturmuş olan VHI tarafından "topluluk derecelendirmesi" sistemi kullanmaktadır. Hükumet tazminat havuzu olmadan daha sonra VHI'yi karşı rekabete açtı. Bu durum ile ortaya olumlu sonuçları olabilecek rekabet ortamı doğdu. İrlanda pazarına giren yabancı sigorta şirketleri ile VHI'nın masraflarını kıstılar, daha yüksek kar oranlarını kısarak ucuz sağlık sigortası kullanılmasına sebep oldular. Hükumet daha sonra topluluk derecelendirmesini havuz düzenleme yoluyla tekrar başlattı. Büyük bir sigorta şirketi olan BUPA, daha sonra düşen kar oranlarından dolayı İrlanda pazarından çekilmek zorunda kaldı.

Ekonomistler tarafından öne sürülen çözümler arasında; tek vatandaşlı sistemlerin yanı sıra, tüm vatandaşların sigorta sistemine girmelerini, sigorta şirketlerinin bireysel sigortayı reddetmeleri veya bireyler arasındaki fiyat farklılıklarına sınırlamalar getirmeleri sağlık sigortalarının evrensel olmasını sağlamıştır.

Tek prim ödemeli sağlık sigortası

Tek ödemeli sağlık hizmeti, özel sigortacılar yerine hükumetin tüm sağlık masraflarını karşılayacağı bir sistemdir. Tek ödemeli sistemler sağlık kuruluşlarında (Kanada'da olduğu gibi) sağlık hizmetleri için sözleşme yapabilir veya (Sağlık ve Sosyal Bakım Yasası öncesinde İngiltere'de olduğu gibi) sağlık kaynaklarını ve personelini kendi de istihdam edebilir. "Tek ödeyici" sistemde sadece finansman ile ilgili ödeme şartları açıklanır ve bütün ödemeler kamu kuruluşu tarafından karşılanarak, sağlık hizmetine ödeme sadece bir fondan sağlanır. Bu sistemde doğumun türü veya doktorların çalışma şekli belirtilmez. Fon sahibi, genelde devlet olmasına rağmen, tekli ödeme biçiminde bazen karma bir kamu-özel sistemi kullanmaktadır.

Vergi bazlı finansman

Vergi temelli finansmanlarda bireyler, çeşitli vergiler yoluyla sağlık hizmetlerinin sağlanmasına katkıda bulunur. Yerel yönetimler vergi gelirlerini yükseltmediği sürece bunlar fon oluşturmak için bütün nüfusun havuzunda toplanır. Bazı ülkeler (başta Birleşik Krallık, Kanada, İrlanda, Avustralya, Yeni Zelanda, İtalya, İspanya, Portekiz, Yunanistan ve İskandinav ülkeleri) sağlık vergilerini finanse etmeden doğrudan almaya karar vermişlerdir. Sigorta tabanlı sistemlere sahip diğer ülkelerde ise devletin doğrudan tıbbi olarak çıkan faturaları veya ortaya çıkan sigorta primlerini ödeme yoluna gitmiştir. Vergiden finanse edilen sosyal güvenlik düzenlemeleri yoluyla kendilerini sigortalamayanların mecburen sigortalanmasının maliyetini etkili bir şekilde karşılamışlardır.

Sosyal sağlık sigortası

Sosyal sağlık sigortasında, işçiler, serbest meslek sahipleri, şirketler ve hükumet toplanan katkıların tamamını zorunlu olarak tek bir elde toplar. Ortaya çıkan fonlar, genellikle faydalanılan yararlı bir paket haline gelmesi için kamu ve özel sigorta sağlayıcıların karışımı ile sözleşmeler yapılır. Koruyucu ve halk sağlığı bakımından ortaya konulmuş olan bu fonlar veya güvence verebilen sorumluluk sadece Sağlık Bakanlığı tarafından sağlanır. Sosyal sağlık sigortasında, parastatal (devlete hizmet eden bir şirket, ajans ya da hükumetler arası kuruluş) veya sivil toplum hastalık fonu tarafından ya da belirli birkaç vakada özel sağlık sigortası şirketleri tarafından bir dizi finansal çözümler yerine getirilir.

Özel sağlık sigortası

Özel sağlık sigortasında primler, işverenlerin, derneklerin, bireylerin ve ailelerin sigorta şirketlerine doğrudan ödemeler yapıldığında üyelik tabanında riske girmektedir. Özel sigorta firmaları tarafından ticari kar için yapılan satış politikaları, kar amacı gütmeyen şirketler ve toplum sağlık sigortalarını içerir. Genellikle, özel sigortalar, zorunlu yaptırılan sosyal sigorta programlarının aksine gönüllü olarak işler.

Evrensel kapsamda olan bazı gelişmiş ülkelerde, özel sağlık sigortası çoğu zaman pahalı olup devletin sağladığı birçok sağlık şartlarını uygulama kapsamına almaz ve kullanmaz. Örneğin, Birleşik Krallık'ta, en büyük özel sağlık hizmetleri sağlayıcılarından biri olan BUPA, çoğunlukla Ulusal Sağlık Hizmetleri tarafından rutin olarak sağlanan en yüksek kapsama politikasından bile uzun bir listeye sahip sağlık hizmeti verebilmektedir. Birleşik Devletler'de, son dönemlerde finansal olarak sorun olan böbrek yetmezliği için diyaliz tedavisi, genellikle sigorta endüstrisi tarafından değil hükumet tarafından ödenmektedir. Ancak bu çalışmaya, özelleştirilmiş Medicare (Medicare Advantage)'den hizmet alanlar dahil değildir. Medicare'den hizmet alanlar diyalizlerini bu şirket aracılığıyla yapmalıdırlar. Ancak son dönem böbrek yetmezliği olanlar talep etseler bile genellikle Medicare Advantage planlarını satın alamazlar.

Hindistan Planlama Komisyonu, ülkenin evrensel sağlık kapsamına girmesi için sigorta sistemini kabul etmek zorunda olduklarını belirtti. Hindistan'da genel vergi geliri şu anda herkesin temel sağlık gereksinimlerini karşılamak için kullanılmaktadır.

Toplum temelli sağlık sigortası

Finansal risk koruma mekanizmalarının sadece sınırlı bir etkiye sahip olmadığı oldukça sık bir şekilde ortaya çıkmıştır. Özel sağlık sigortası belirli bir şekli olan ve toplum temelli sağlık sigortasıdır. Belli bir topluluğun bireysel üyeleri, toplu sağlık fonu ödemesi yaparak, tıbbi bakıma ihtiyaç duyduklarında bunu kullanabileceklerdir. Ödenen katkılar riskle ilgili değildir ve genellikle bu planların yürütülmesinde yüksek düzeyde topluluk katılımı bulunmaktadır.

Uygulama ve karşılaştırmalar

Evrensel sağlık sistemleri, bakım ve / veya sağlık sigortası sağlama konusunda devletin katkı sağlayacağı katılım oranına göre değişmektedir. Birleşik Krallık, İspanya, İtalya, Avustralya ve İskandinav ülkeleri gibi bazı ülkelerde hükumet, sağlık hizmetlerinin devreye sokulması veya verilmesine yüksek derecede katkıda bulunmuştur. Özel erişim ve ikamet edilen yerde sunulan hizmeti bu kapsama koymamıştır. Diğer ülkelerde maaş ya da gelirle ilgili zorunlu sağlık sigortası oranlarına dayanan, genellikle işverenlerin ve hak sahiplerinin ortaklaşa finanse ettiği çok daha çoğulcu bir sisteme sahiptir.

Bazen, sağlık fonları, sigorta primleri, çalışanlar ve / veya işverenler için düzenlenen hastalık fonlarından ve hükumet tarafından alınan vergiler yoluyla maaşlara yansıtılan zorunlu katkıların bir karışımından türetilmiştir. Bu sigortaya dayalı sistemler, genellikle kamu veya büyük tıbbi sigorta sağlayıcıları tarafından düzenlenmiştir ve oranları da belli kriterler ile ortaya çıkan sağlık giderlerini tazmin etme eğilimindedir. Hollanda ve İsviçre gibi birkaç ülke, özel mülkiyete ait yapılacak sigortalama faaliyetini özel sigortalar ile karşılanmasını uygulamaktadırlar. Ancak bu sigorta ile zorunlu sigorta unsurlarını kullanmasına ve bu yolla da kar sağlamasına izin verilmemektedir; ancak onlar da ek sigorta satımı yaparak kazanç sağlamaktadırlar.

Evrensel sağlık hizmetleri, faklı şekillerde ve metotlarda uygulanan geniş bir konsepte sahiptir. Bütün bu programların ortak paydası, mümkün olduğunca sağlık hizmetlerine erişimi kolaylaştırmak, genişletmek ve asgari standartları belirlemektir. Çoğu devletlerde evrensel sağlık bakımı mevzuat, düzenleme ve vergilendirme yoluyla uygulanır. Mevzuat ve yönetmelik, sağlık hizmeti alacak kişilerin nasıl bir hizmet alması ve nereye baş vurmaları gerektiği konusunda yönlendirmelerine öncelik etmektedir. Genellikle, bazı masraflar hastanın ihtiyacı olduğu tüketim tarihinde karşılanır ancak masrafların büyük kısmı zorunlu sigorta ve vergi gelirlerinin birleşiminden oluşur. Bazı tedavi metotları ve programları tamamen vergi gelirleri dışında ödenmektedir. Bazı ülkelerde vergi gelirleri ya fakirler için ya da uzun süreli kronik bakıma ihtiyaç duyanlar için sigorta olması amacıyla kullanılır.

2003 yılında Birleşik Krallık Ulusal Denetim Bürosu, on gelişmiş ülkede on farklı sağlık bakım sisteminin uluslararası karşılaştırmasını yayımladı. Evrensel olmayan bir sisteme sahip olan Amerika Birleşik Devletleri'ne karşı dokuz evrensel sistemin maliyetlerinin ve ortaya konulmuş önemli sağlık sonuçlarının uluslararası verisel karşılaştırmasını yayımladı. Her biri evrensel sağlık bakımına sahip 16 ülkenin daha geniş kapsamlı hazırlanan uluslararası karşılaştırması 2004 yılında Dünya Sağlık Örgütü tarafından yayımlandı. Bir çok ülkede sağlık sistemi doğrudan devlet tarafından karşılanırken bazı ülkeler de karma model olan kamu-özel sistemlerini Evrensel Sağlık Hizmetleri olarak kullanmaktadır.