Burun Estetiği

Burun estetiği nedir?

Rinoplasti, yaygın olarak burun işi olarak bilinen (Yunanca: rhis, burun + plassein, şekil vermek için), burun travmasını (künt, delici, patlama), konjenital defekti (doğumsal kusuru), solunum yetmezliğini veya başarısız birincil rinoplastiyi çözümleyerek, burnu estetik olarak iyileştirmek için formun düzeltilmesi ve yeniden oluşturulması, fonksiyonların yeniden sağlanması için yapılan plastik cerrahi işlemdir. Çoğu hastada, burun ve ağız arasındaki açıyı değiştirmek, aynı zamanda yaralanmaları ve doğum kusurlarını düzeltmek, dar burun deliğini genişletmek, sapmış nazal septum veya sinüs rahatsızlığı gibi solunumu etkileyen diğer problemleri ortadan kaldırmak istenmektedir.

Ameliyatlarda (kapalı rinoplasti ve açık rinoplasti) bir kulak burun boğaz uzmanı (kulak burun boğaz uzmanı), bir maksilofasiyal cerrah (çene, yüz ve boyun uzmanı) veya bir plastik cerrah; burun derisini ve yumuşak dokuları osseo-kartilaginöz nazal çerçeveden ayırarak, şekli ve işlevi için bunları düzeltir. İnsizyonları dikerek, doku yapıştırıcı kullanarak, bir paket veya stent veya her ikisini birden uygulayarak düzeltilen burnu hareketsiz hale getirip cerrahi insizyonun düzgün bir şekilde iyileştiğinden emin olur.

Burun estetiği tarihi

Kırık bir burnun plastik onarımına yönelik tedaviler, MÖ 3000'den 2500'e kadar Antik Krallık tarihli, bilinen en eski cerrahi tezi olan Eski Mısır medikal metninin bir kopyası Edwin Smith Papyrus'da ilk kez belirtilmiştir. Riyoplasti teknikleri, antik Hindistan'da ayurvedik doktor Sushruta (MÖ 800) tarafından gerçekleştirilmiştir. Sushruta Samhita'da (buradaki MÖ 500'de) burnun yeniden inşasını ve mediko- cerrahi özetini anlatmıştır. Doktor Sushruta ve tıp öğrencileri burun, cinsel organ, kulak memesi gibi organların, yeniden yapılandırılmasına yönelik olarak dini, cezai veya askeri ceza olarak kesilen plastik cerrahi teknikler geliştirdiler ve uyguladılar. Sushruta, çağdaş plastik cerrahi uygulamasını sürdüren alın flep rinoplasti işlemini geliştirdi. Sushruta Samhita özetinde, Dr. Sushruta Nasikasandhana olarak (modern) serbest greft Hint rinoplasti açıklanmıştır.

Roma İmparatorluğu döneminde (MÖ 27 – MS 476) encyclopaedist Aulus Cornelius Celsus (MÖ 25 – MS 50), burun ve diğer vücut parçalarının düzeltilmesi ve yeniden yapılandırılması için plastik cerrahi tekniklerini ve işlemlerini anlatan 8-toe De Medicina'yı (On Medicine, MS14) yayınladı. 

İmparator Julian'ın (MS 331-363) Bizans Roma mahkemesinde, kraliyet doktoru Oribasius (MS 320-400), yüz derisini bozmadan cerrahi bir yaranın iyileşmesine izin veren gevşek sütürler içeren yüz hatasının yeniden yapılandırmalarını anlatan 70 ciltlik Sinagog Medica'yı (MS 4. yüzyıla ait Medikal Derlemeler) yayınladı. Bu yayınlarda, yarada maruz kalmış kemiğin temizlenmesi, debridman, enfeksiyonu önlemek için hasar görmüş dokuları nasıl çıkarılacağı ve böylece yaranın iyileşmesinin hızlandırılmasından, hastanın normal görüntüsünü geri kazanmak için hasarlı yan parçalar, kaşlar, dudaklar ve burnu onarmak için deri fleplerinin nasıl kullanılacağından bahsedilir.

Bununla birlikte, Roma İmparatorluğunun çöküşünü takip eden Avrupa Ortaçağının yüzyıllar boyunca, MÖ 5. yüzyılda Sushruta Samhita'nın Asya plastik cerrahisi bilgisi, Eski İngilizce'de Bald'in Doktor Kitabı'nın yarık dudakta plastik onarımını anlatan Anglo-Sakson hekim el kitabı MS 10. yüzyıla kadar Batı tarafından bilinmiyordu. Tıp özeti olarak doktor kitabı, iç tıp ve dış tıp olarak, bitkisel tıbbi ilaçlar sağlamak için ve gerektiği zaman doğaüstü müjdeler (dualar) sağlamak için hastalıkları ve tedavileri kategorize etmek için dikkate değerdir.

11. yüzyılda Şam'da, Arap hekim İbn Abi Usaibia (1203-1270) Sushruta Samhita'yı Sanskritçe'den Arapça'ya çevirdi. Zamanı gelince, Sushruta'nın tıbbi özetleri Arabistan'dan İran'a ve Mısır'a gitti. Batı Avrupa tıbbı, 15. yüzyılda cerrahi tekniklerinden Şerafeddin Sabuncuoğlu (1385- 1468) tarafından tıbbi atlas Cerrahiyet-ul Haniye (15. yüzyılda İmparator Cerrahisi) olarak göğüs küçültme işlemine sahip olduğunu belirtti.

İtalya'da Bologna Üniversitesi'nde cerrahi ve anatomi profesörü olan Gasparo Tagliacozzi (1546-1599), askerlerdeki yüz yaralarının cerrahi onarımı ve yeniden yapılandırılması için teknik-prosedürel bir kılavuz olan Cerrahi Onarım ve Yeniden Yapılanma için Teknik Prosedür El Kitabı Curtorum Chirurgia Per Insitionem'i (İmplantasyonlarla Defektlerin Cerrahisi, 1597) yayınladı. Resimler, biseps kas pedikül flebi kullanan, yeniden bağlantı rinoplasti özelliğine sahipti. İşlem sonrası 3 haftalık eklenen greft, eklendikten 2 hafta sonra cerrahın şekil verdiği bir buruna dönüştü.

Zamanında, Doğu Hindistan Şirketi cerrahları Thomas Cruso ve James Findlay'ın Hint rinoplasti işlemlerine - serbest kapaklı bir greft- tanık oldukları zaman Tipu Sultan'a karşı İngilizlerin MÖ 5. yüzyılda Hint rinoplasti tekniği 18. yüzyılda Batılı tıp tarafından Üçüncü Anglo-Mysore Savaşı (1789-1792) sırasında sömürge ilhakında, Poona'daki İngiliz ikametgahında yeniden keşfedildi. İngiliz-Dili Madras Gazetesinde cerrahlar rinoplasti işleminin ve burun rekonstrüksiyon sonuçlarının fotoğraflarını yayınladı. Daha sonra, Gentleman's Magazine of London'ın Ekim 1794 sayısında doktorlar Cruso ve Findlay, alın pedikül flep rinoplastisini anlatan resimli bir rapor yayınladılar. Bu, Sushruta'nın 23 yüzyıl önce tarif ettiği serbest-flep greft tekniğinin teknik bir varyantıydı.

Hindistan Sushruta Samhita tıbbi özeti tarihe geçmeden önce, rinektomi ile tahrip edilen bir burnu yeniden yapılandırmak için plastik cerrahi operasyon olarak rinoplastiyi tarif eden, eski bir mısır tıbbi papirus el yazması olan Ebers Papyrus, böyle bir sakatlamayı, o zaman ve kültürde, cezai, dini, siyasi ve askeri bir ceza olarak kullanmıştır. Bu şekilde Hint rinoplasti tekniği 19. yüzyıl Batı Avrupa tıbbında devam etti. İngiltere'de Joseph Constantine Carpue (1764-1846), iki burun deliğini tanımlayan kayıp bir burnun geri kazanılması için, iki başarılı operasyonun açıklamasını (1815) yayınladı. Bu yayında; savaşta yaralanmış bir burnun yeniden inşası ve arsenikten hasar görmüş bir burnun onarımını içeren iki rinoplastiyi tarif etti. 

Almanya'da rinoplastik teknik, Berlin Üniversitesi cerrahi profesörü Karl Ferdinand von Gräfe (1787-1840) gibi cerrahlar tarafından işlendi. Elli beş (55) tarihinde, tarihsel plastik cerrahi işlemlerini (Hint rinoplastisi, İtalyan rinoplasti vb.) ve onun teknik olarak yenilikçi, serbest greft burun rekonstrüksiyonunu (hastanın kolundan hasat edilen bir doku kanadı ile), göz kapağı, yarık dudak ve yarık damak düzeltmelerine ilişkin cerrahi yaklaşımları anlattığı Rhinoplastik'i (Yeniden Burun Oluşturmak, 1818) yayınlayarak estetik cerrahi işlemi tarif ettiler. Burun ameliyatı yapmadan önce hastaya ilk defa anestezi veren cerrahlar arasında, Dr. von Gräfe'nin koruyucusu, tıbbi ve cerrahi polimann Johann Friedrich Dieffenbach (1794-1847), Die Operative Chirurgie (Operatif Cerrahi, 1845) yayınlanmış, tıbbi ve plastik cerrahi metinler arasında yerini almıştır. Dahası, Prusya Jacques Joseph (1865-1934) iç kesilerle burun-küçültme rinoplastisi yapmak için işlenmiş cerrahi teknikleri anlatan, Nasenplastik und Sonstige Gesichtsplastik (Rinoplasti ve Diğer Yüz Cerrahisi Ameliyatları, 1928) yayınlamıştır.

Amerika Birleşik Devletleri'nde, 1887 yılında, kulak burun boğaz uzmanı John Orlando Roe (1848-1915), ilk modern endonazal rinoplastiyi (kapalı rinoplasti), "Basit Bir İşlemle" "Pug Burnu" olarak adlandırılan Deformite ve Düzeltmesi "(1887) makalesinde ve eyer burun deformitelerinin yönetimi ile ilgili raporunda yayınladı.

20. yüzyılın başlarında Freer, 1902 yılında ve 1904 yılında Killian, sırasıyla deviasyonlu bir septumu düzeltmek için, Submukoz Rezeksiyon Septoplasti (SMR) işlemine öncülük etmiştir. Mukoperichondrial doku fleplerini kaldırarak, kıkırdaklı, kemikli septumu (vomer kemiği ve etmoid kemiğin dikey plakasını da içererek) rezeke etmiş, sırtta 1.0 cm'lik bir pay ve kaudad'da 1.0 cm'lik bir pay ile septal desteği korumuştur. Bu tekniğin yenilikleri temel standart septoplastik işlem haline gelmiştir. 1921 yılında A. Rethi, burnun ucunun değiştirilmesini kolaylaştırmak için kolumnaya bir kesi şeklinde olan açık rinoplasti yaklaşımını sundu. 1929 yılında Peer ve Metzenbaum, alından kaynaklanan ve projelendirilen kaudal septumun ilk manipülasyonunu gerçekleştirdiler. 1947 yılında Maurice H. Cottle (1898-1981), septumun deviasyonunu, septumu muhafaza eden minimalist bir hemitransfizyon insizyonu ile endonazal olarak çözdü. Böylece, kapalı rinoplasti yaklaşımının pratik öncülüğünü savundu. 1957 yılında A. Sercer, burun boşluğuna ve burun septumuna daha fazla erişime izin veren bir kolumnellar-insizyon açık rinoplastisini içeren "burnun dekortikasyonunu" (Dekortication des Nase) tekniğini savundu.

Bununla birlikte, - 20. yüzyılda, açık rinoplasti yaklaşımının bu şekilde geliştirilmesine rağmen, endonazal rinoplasti, burun ameliyatına olağan yaklaşım olmuştur- 1970'li yılların ortalarına kadar Padovan teknik detaylarını sunarken açık rinoplasti yaklaşımını savunuyordu; 1970'lerin sonlarında Wilfred S. Goodman ve 1990'larda Jack P. Gunter tarafından görevlendirildi. Goodman, teknolojik ilerlemelerini bildiren ve rinoplasti yaklaşımını yaygınlaştıran Rinoplasti Dış Yaklaşımı (1973) adlı makaleyle teknik ve prosedürel ilerlemeyi etkiledi. 1982 yılında Jack Anderson burun ameliyat tekniğinin geliştirilmesine ilişkin makaleyi Bir Değerlendirme (1982), Açık Rinoplasti makalesinde şöyle bildirdi: 1970'lerde, açık rinoplastinin ana uygulaması, başarısız bir burun ameliyatını düzeltmek için revizyon ameliyatı (yani, ikincil rinoplasti) olarak değil, ilk kez rinoplasti hastasına (yani, birincil rinoplasti) yönelikti. Jack P. Gunter 1987 yılında, Sekonder Rinoplasti için Dış Yaklaşım (1987) makalesinde, açık rinoplasti yaklaşımının ikincil rinoplasti için teknik etkinliğini bildirdi. Jack P. Gunter’ın gelişmiş teknikleri, başarısız burun ameliyatı yönetimini geliştirdi.

Dolayısıyla, çağdaş rhinoplastik uygulama, ilkel (MÖ 600) Hint rinoplasti (otolog bir alın-deri flebi yoluyla burun rekonstrüksiyonu) ve teknik varyantlarından türemiştir: Bunlar, Carpue operasyonu, İtalyan rinoplasti (pedikül-flep rekonstrüksiyonu, aka Tagliokot rinoplasti) ve plastik cerrahın burna yapılan düzeltmeleri palpe etmesine (hissettirmesine) izin veren dahili kesilere sahip kapalı yaklaşımlı endonazal rinoplastidir.

İnsan burnu anatomisi

Burnun embriyolojik gelişimi

Gebelik gelişmesinin dört haftasında, sinir hücreleri (ön burun) kaudad göçüne (posteriordan) orta yüzeye doğru başlarlar. İki simetrik burun plakası (gelecekteki koku modeli) daha aşağıya doğru gelişir; burun çukurları orta ve yan burun çıkıntıları için (ileride üst dudak ve burun) bölünür. Medial süreçler daha sonra septum, fitrum ve burnun premaxilla'sını oluşturur, yanal süreçler burun kenarlarını oluşturur ve ağız, burun kompleksinin altında olan stomodumdan (sindirim sisteminin ön ektodermal kısmı) oluşur. 

Bir nazobukal zar, ağzı burundan ayırır. Sırasıyla alttaki ağız boşluğu (ağız) ve üst burun boşluğu (burun) olarak ayrılır. Koku alma çukurlarının derinleşmesiyle, bahsedilen gelişme, burun boşluğunu ve nazofarinksi (burun pasajlarıyla kesintisiz olan farinks üst kısmı) birleştiren iki açıklığı meydana getiren kanadı oluşturur. Başlangıçta ilkel biçimler gelişir, daha sonra da ikinci derecede kalıcı koanalar haline gelirler.

Gebeliğin on haftasında, hücreler kas, kıkırdak ve kemik olarak ayırt edilir. Bu önemli, erken yüz embriyogenezi başarısız olursa, koanal atrezi (var olmayan veya kapalı geçiş), medial burun yarıkları (fissürler), lateral burun yarıkları, burun aplazisi (hatalı veya eksik gelişme) ve polrrinia (çift burun) gibi anormalliklerle sonuçlanabilir.

Bu normal insan embriyolojisi gelişimi, olağanüstü derecede önemlidir. Çünkü, yenidoğan bebek yaşamının ilk 6 haftasında, burnundan nefes alır. Bu nedenle, bir çocuğa bilateral koanal atrezi uygulandığında, posterior burun yolunun anormal kemik dokusu veya anormal yumuşak doku nedeniyle tıkanması sonucu, çocuğun nefes almasını sağlamak için acil müdahale gereklidir.

Burun yapıları

Plastik cerrahi düzeltme için burnun yapısal anatomisinde şunları kavrar: A. Burun yumuşak dokuları B. Estetik alt birimler ve bölümler C. Kan kaynağı arterler ve damarlar D. Burun lenf sistemi E. Yüz ve burun sinirleri F. Burun kemikleri  G. Burun kıkırdağı.

A. Burun yumuşak dokuları

Burun derisi - Burundaki temel olan kemik ve kıkırdak (osseo-cartilaginous) destek çerçevesi gibi, dış cilt üçte bir dikey olarak bölünmüştür (anatomik bölümler). Düzeltici plastik cerrahi için, glabella'dan (kaşların arasındaki boşluk) köprüye, uça kadar, burun derisi anatomik olarak aşağıdaki gibi düşünülür:

1. Üst üçüncü bölüm - Üst burun derisi kalın ve nispeten esnektir (esnek ve hareketli). Ancak, daha sonra osseo-kartilaginöz çerçeveye sıkıca yapışarak, burun kökü köprüsü dorsal kesimin ince cildi haline gelir. 
   
2. Orta üçüncü bölüm - Burun köprüsünün (orta dorsal bölüm) üstünde duran deri en ince, en az esnek, burun derisidir. Çünkü, en çok destek çerçevesine bağlıdır.
3. Alt üçüncü bölüm - Alt burun derisinden üst burun derisine kadar kalındır. Çünkü, özellikle burun ucunda daha fazla yağ bezi bulunur.

Burun astarı - Vestibule alanında, insan burnu yassı epitelin mukoza zarı ile kaplanmıştır. Bu doku daha sonra, burun nemini koruyan ve solunum yollarını bakteriyolojik enfeksiyon ve yabancı cisimlerden koruyan, bol miktarda seromusinöz bezleri olan yalancı tabakalı, siliated (lash-like) bir dokuya dönüşen sütunlu solunum yolu epiteline dönüşür.

Nazal kaslar - İnsan burnunun hareketleri, cilde derinlemesine yerleşen yüz ve boyun kaslarının grupları tarafından kontrol edilir. Kasların uçlarını kaplayan, kuşatan ve oluşturan yoğun, lifli, kolajen bağ dokusu tabakası olan burun yüzeysel aponeurosis -yüzeysel muskuloaponörotik sistem (SMAS)- ile birbirine bağlı dört fonksiyonel grup içindedirler.

Burun hareketleri aşağıdakilerden etkilenir:

• Asansör kas grubu - Procerus kası ve levator labii superioris alaeque nasi kasıdır.
  
• Depressör kası grubu - Alar nasalis kası ve depressör septi nasi kasıdır. 
  
• Kompresör kas grubu - Transvers nasalis kasıdır. 
  
• Dilatör kas grubu -Burun deliklerini genişleten dilator naris kas grubudur ve iki bölümden oluşmaktadır: (i) Dilator nasi anterior kas ve (ii) Dilator nasi posterior kas. 
  

B. Burun Estetiği - Burun alt birimleri ve burun segmentleri

Burun defektinin veya deformitesinin ameliyatla düzeltilmesini planlamak, haritasını çıkarmak ve uygulamak için, dış burun yapısı 9 estetik burun alt birimine ve 6 estetik burun segmentine bölünmüş olup, burun defektinin veya deformitesinin boyut, kapsam ve topografik lokalizasyonunu belirlenmesine yönelik önlemleri plastik cerraha sunar.

Cerrahi burun dokuz estetik burun alt birimi olarak

1. Uç alt birimi
   
2. Kolumnaller alt birimi 
   
3. Sağ alar taban alt birimi 
   
4. Sağ alar duvar alt birimi 
   
5. Sol alar duvar alt birimi 
   
6. Sol alar taban alt birimi 
   
7. Dorsal alt birim 
   
8. Sağ dorsal duvar alt birimi 
   
9. Sol dorsal duvar alt birimi 
   

Ardından, dokuz estetik burun alt birimleri, altı estetik burun segmenti olarak yapılandırılmıştır. Her segment, bir burun alt birimi tarafından kavranan burun bölgesini kavramaktadır.

Cerrahi burun altı estetik burun segmenti

1. Sırt burun parçası
   
2. Yanal burun-duvar segmentleri 
   
3. Hemi-lobül segment 
   
4. Üçgen yumuşak doku segmentleri 
   
5. Alar segmentleri 
   
6. Kolumellar segment 
   

Plastik cerrah, burundaki defektin bölgesel konumunu belirlemek için, alt birimler ve segmentlerin koordinatlarını kullanarak, bir rinoplasti işlemini planlar, haritasını çıkarır ve uygular. Burnun bölgesel konumunun üniter bölünmesini, hasta için orantılı boyutta, uygun dış hatlara ve görünüme sahip olan işlevsel bir burun haline getirmek için, minimal fakat hassas olarak kesilmesine ve maksimum oranda düzeltici doku örtüsüne izin verir. Dolayısıyla, estetik bir alt birimin %50'sinden fazlasının kaybedilmesi (hasar görmüş, kusurlu, tahrip edilmiş) durumunda, cerrah, estetik bölümün tamamını, genellikle yüz veya kafadan toplanan bölgesel doku grefti ile ya da hastanın vücudundaki başka bir yerden toplanan doku grefti ile değiştirir. 

C. Burun kanlanması - Arterler ve venler

Yüz gibi, insan burnu da arterler ve venler ile iyi vaskülarize (damarlandırmak) edilir ve böylece bol miktarda kan sağlanır. Burun için başlıca arteryel kan-damar beslemesi iki yönlüdür: (i) Oftalmik arterden türeyen anteriyor etmoid arterin dalında, internal karotid arterden çıkan dallar, posterior etmoid arterin dalları  (ii) Harici karotid arter, sfenopalatin arteri, büyük palatin arteri, üst labiyal arter ve açısal arterden gelen dallar.

Dış burun, yüz arteri ile beslenir ve burun yüzeyine bakan açısal arter haline gelir. Sellar bölgesi (sella turcica, "Türk koltuğu") ve burun dorsal bölgesi, internal maksiller arter dalları (infraorbital) ile iç ortak carotid arter sisteminden çıkan oftalmik arterler tarafından beslenir.

İç tarafta, yanal burun duvarı sfenopalatin arteri (arkasında ve aşağıdan) ile ön etmoid arter ve arka etmoid arter (yukarıda ve arkasından) tarafından beslenir. Nazal septuma ayrıca, sfenopalatin arteri ve ön ve arka etmoid arterler ile, üst labiyal arterin ve daha büyük palatin arterin ilave dolaşım katkısı ile kan verilir. İç buruna verilen bu üç vasküler malzemeler, nazal septumun anteroinferior üçte birinde (ön ve alt) bir bölge olan Kiesselbach pleksusunda (küçük alan) birleşir. Ayrıca burnun, nazal ven vaskülarizasyonu genellikle burun vaskülarizasyonunun arteryal şablonunu takip eder. Burun damarları biyolojik olarak önemlidir. Çünkü, kapak valfleri yoktur ve burnun bakteriyel enfeksiyonunun olası intrakranyal yayılımını mümkün kılan, sinüs mağaralarına doğrudan dolaşım iletişimi vardır. Dolayısıyla, tütün içiciliği, burundaki bu kadar bol miktarda kan dolaşımı nedeniyle, post-operatif iyileşmeyi terapötik olarak tehlikeye düşürür.

D. Burun Lenf Sistemi

İlgili burun lenfatik sistemi yüzeyel mukozadan kaynaklanır. Arka tarafta retrofarengeal düğümlere ve ön tarafta, üst derin boyun düğümlerine, alt çene bezlerine veya hem boyun hem de çene düğümlerine ve bezlerine boşalır.

E. Burun sinirleri

İnsan burnu tarafından kaydedilen duyular, kranyal sinir V'in trigeminal siniri (nervus trigeminis) ilk iki dalından türemiştir. Sinir listeleri, burun, yüz ve üst çene (maksiller) içindeki trigeminal sinir dallarının ilgili innervasyonunu (duyusal dağılımı) gösterir.

Belirtilen sinir , adı verilen anatomik yüz ve burun bölgelerine hizmet eder.

Oftalmik bölme innervasyon

• Lakrimal sinir - Gözyaşı bezi hariç, yanal yörünge (göz yuvası) bölgesinin cilt bölgelerine duyu iletir.
  
• Frontal sinir - Alnın ve kafa derisinin cilt bölgelerine duyu iletir. 
  
• Supraorbital sinir - Göz kapaklarının, alnın ve kafa derisinin cilt bölgelerine duyu iletir. 
  
• Supratkroklear sinir - Göz kapağı cilt bölgesinin orta alanına ve alın cildinin orta alanına duyuyu iletir. 
  
• Nazosinerif sinir - Burnun derisine ve ön (öndeki) burun boşluğunun mukoza zarfına duyu iletir. 
  
• Anterior etmoid sinir - Burun boşluğunun anterior (ön) yarısında duyuyu iletir: (a) Etmoid sinüs ve frontal sinüsün iç alanları ve (b) Burun ucundan lejene olan dış bölgeler: Burun kemiği dikiş terminal ucunun ön ucu. 
  
• Arka etmoid sinir - Burun boşluğunun üst (üstteki) yarısına, sfenoidlere ve etmoidlere hizmet eder. 
  
• İntrakatroklear sinir - Göz kapaklarının orta bölgesine, palpebral konjunktiva, nasion (nazolabial kavşak) ve kemik dorsumuna duyu iletir. 

Maksiller bölünme inervasyonu

• Maksiller sinir - Üst çene ve yüze duyu iletir.
  
• Infraorbital sinir - Göz yuvasının altından, dış burun deliklerine duyu iletir. 
  
• Zigomatik sinir - Zigomatik kemik ve zigomatik kavis aracılığıyla, çene bölgelerine duyu iletir. 
  
• Üst arka diş siniri - Dişlerde ve diş etlerinde duyu iletimini sağlar. 
  
• Üst ön diş siniri - Hapşırma refleksine aracılık eder. 
  
• Sfenopalatin siniri - Yanal dala ve septal dala bölünür. Burun boşluğunun arka ve orta bölgelerinden duyu iletir. 
  

Yüzeye parasempatik sinirlerin temini ve üst çene (maksiller), yüz siniri olan kafa siniri VII'nin büyük yüzeyel petrosal (GSP) dalından kaynaklanmaktadır. GSP siniri, pitergopalatin ganglionu (maksiller sinirin otonomik ganglionu) boyunca geçen vidian siniri (vidian kanalı) oluşturmak için, karotis pleksustan türetilen derin petrozal (sempatik sinir sisteminin) sinir sistemine katılır, burada sadece parasempatik sinirler trigeminal sinir kranyal sinir V'nin (üst çene) maksiller bölünmesi yoluyla gözyaşı bezine, burun ve damağın bezlerine hizmet eden sinapsları oluşturur.

F. Burnun kemikli anatomisi

Burnun üst kısmında, eşleştirilmiş burun kemikleri ön kemik üzerine bağlanır. Eşlik eden burun kemikleri gözyaşı kemikleriyle bağlantılıdır. Altta ve yandaki, maksillanın (üst çene) artan işlemlerine bağlanırlar. Yukarıda ve arkada  (posterosuperiorly), kemik burun septumu, etmoid kemiğin dikey plakasından oluşur. Vomer kemik, aşağıya ve arkaya (posteroinferiorly) doğru uzanır ve kısmen nazofarenks (burun pasajlarıyla devam eden farenksin üst kısmı) içine koanal açıklığı oluşturur. Burun tabanı; premaxilla kemiği, damak kemiği ve ağzın çatısından oluşur.

Nazal septum, dörtgen kıkırdak, vomer kemiği (etmoid kemiğin dikey plakası), premaxilla'nın yönleri ve damak kemiklerinden oluşur. Her lateral burun duvarı, küçük, ince, kabuk biçimli kemikler olan üç çift konka (burun kanatları) içermektedir: (i) Üst konka, (ii) Orta konka ve (iii) Alt konka; konkaların kemikli çerçevesidir. Maksiller sinüsün orta duvarı, konkalar için lateraldir. Burun kıkırdağının (konka) alt kısmında, üst kateter, üst meatus ve benzeri, konka adlarına karşılık gelen meatus boşluğu bulunur. Burun iç çatısı, (etmoid kemiğin) yatay, delikli kribriform plakasından oluşur; buradan koku alma sinirinin duyu filamentleri (Kranial sinir I) geçer. Son olarak, aşağıda ve arkada (posteroinferior) kribriform plakanın eğik açısı, sfenoid sinüsün kemik yüzüdür.

G. Burnun kıkırdaklı piramidi

Kıkırdak septum (septum nasi), orta hattaki (yukarıdaki) burun kemiklerinden, orta hatta (arka tarafta) kemikli septuma, daha sonra da aşağıda kemikli zemin boyunca uzanır. Septum dört köşelidir; üst yarısı iki üçgen-trapezoid kıkırdak tarafından çevrelenmiştir. Orta hattın dorsal septumuna yapışmış olan üst yanal kıkırdaklar ve gevşek bağlar ile piriform formdaki (armut biçimli) açıklığa kemiğin yan kenarına bağlanmışken, üst yan kıkırdağın alt uçları bağlanmamıştır. Septum ve üst yanal-kıkırdak tarafından oluşturulan iç alan (açı) burun iç kapağını oluşturur. Sesamoid kıkırdaklar, fibroareolar bağ dokusunda üst yanal kıkırdaklara bitişiktir.

Üst yanal kıkırdakların altında, alt yanal kıkırdaklar yatar. Eşleştirilmiş alt yanal kıkırdaklar medial eklerden orta hatta (medial crura) kaudal septuma doğru ara crus (şank) alanına doğru salınır. Son olarak, alt yanal kıkırdaklar yan crura olarak dışa (yankı üstü) yukarıya ve yana doğru çan gibi genişler. Bu kıkırdaklar, üst yatay kıkırdaklardan farklı olarak, mobil olabilir. Ayrıca, bazı insanlar, burun kaydırmanın anatomik kanıtlarını, yani üst lateral -düzlemsel tabakanın alt sınırlarının dışa doğru kıvrılması ve alar kıkırdağının başa ait olan sınırlarının içe doğru kıvrılma delillerini sunar.

Dış burun

Dış burun anatomisi

Burnun alt birimlerinin şekli -sırt, yanaklar, lobül, yumuşak üçgenler, alae ve kolümler- ırka ve hastanın etnik grubuna göre farklı şekilde yapılandırılmıştır. Burun fizyolojileri şu şekilde adlandırılmıştır: Afrika, platyrrin (düz, geniş burun); Asiatik, subplatürihin (düşük, geniş burun); Kafkas, leptorin (dar burun); ve Hispanik, paraleptorin (dar kenarlı burun). Her bir burnun ilgili dış valfı, alt yanal kıkırdağın boyutuna, şekline ve mukavemetine göre değişkenlik gösterebilir.   

İç burun anatomisi

Burun orta hattında, septum, burnu iki (2) benzer yarıya bölen kompozit (osseo-cartilaginous) bir yapıdır. Yanal burun duvarı ve paranazal sinüsler, üst konka, orta konka ve alt konka, burun yan duvarındaki ilgili geçitleri, üst meatusu, orta meatusu ve alt meatusu oluşturur. Üst meatus, posterior etmoid kemik hücreleri ve sfenoid sinüs için drenaj alanıdır. Orta meatus, anterior etmoid sinüsler ve maksiller ve frontal sinüsler için drenaj sağlar. İnferior meatus, nazolakrimal kanal için drenaj sağlar.

İç burun valfı, üst yanal kıkırdak, septum, burun zemini ve alt konka ön kafa tarafından sınırlanan alanı içerir. Dar (leptron) burun, burun havayolunun en dar kısmıdır. Genellikle, bu alan engelsiz solunum için 15 dereceden daha fazla bir açıyı gerektirir. Bu tür darlıkların düzeltilmesi için, burun valfinin genişliği, gergi greftleri ve dışa dönük dikişlerle arttırılabilir.

Burun analizi

Burun defektlerinin ve deformitelerinin cerrahi tedavisi, burnu altı anatomik alt birimler halinde böler: i) Sırt ii) Yan duvarlar (çift) (iii) Hemilobüller (eşli) (iv) Yumuşak üçgenler (eşleştirilmiş) (v) Alae (eşleştirilmiş) ve (vi) Kolumnelladır. Cerrahi düzeltme ve rekonstrüksiyon, defektten (yara) veya deformiteden etkilenen tüm anatomik alt birimi kavrayarak, özellikle alt grubun rezeksiyonu (kesilmesi) alt ünitenin %50'sinden fazlasını kapsadığı zaman tüm alt birim düzeltilir. Estetik olarak, burnun nasionundan (nasofrontal kavşağın orta noktası) columella-labial kavşağına uygun şekilde, kişinin yüzünün dikey boyutunun üçte birini kaplar ve ideal olarak ala'dan ala'ya kadar kişinin yüzünün yatay boyutunun beşte birini kaplaması gerekir.

Frontal kemik ile nasion arasında nazofrontal açı genellikle 120 derecedir. Nazofrontal açı, erkek yüzünde kadın yüzünden daha belirgindir. Nazofasiyal açı, burun yüzeyinin düzlemine göre eğimi yaklaşık 30-40 derecedir. Nazolabial açı, kolumnella ve fitrum arasındaki eğimdir ve erkek yüzünde yaklaşık 90-95 derece, kadın yüzünde yaklaşık 100-105 derece arasındadır. Bu nedenle, burun profilini incelerken, kolumnaların normal görünümü (görünür burun deliğinin yüksekliği) 2 mm'dir ve sırt taraf düz çizgi halinde (düz) olmalıdır. Alar tabanı, aşağıdan (solucan gözü görünümü) gözlemlendiğinde, köşe başı lobülü üzerinde, hemen burun ucunun altında tepe noktası olan bir iki köşeli ekstre üçgenini yapılandırır. Burun ucunun yüze orantılı izdüşümü (burun ucunun yüzünden uzaklığı), nasion (nasofrontal kavşak) ile ucu tanımlama noktası arasındaki mesafenin % 55-60'ı arasında olması gerekir. Bu mesafe, Goode Metodu ile belirlenir. Alt yan kıkırdağın orta crus ile ara crus arasındaki geçişi işaretleyen bir kolumnal çift kopuş mevcut olabilir.

Goode Metodu, alar oluktan burun ucuna kadar olan mesafeyi kavrayarak burun uzantısını belirler ve daha sonra burun dorsumunun uzunluğuna (burun ucunda çıkıntının) ölçümünü ilişkilendirir. Burun izdüşüm ölçümü, nasion (nasofrontal bağlantı) ile alar -yüz- oluk arasında ayrılan çizgilerle dik üçgen çizilerek elde edilmiştir. Daha sonra uç tanımlama noktasını geçen ikinci bir dikey çizgi burun ucunun izdüşüm oranını belirler. Bu nedenle, 0.55: 1 ile 0.60: 1 aralığında ideal burun -uç-burun- uzunluğu izdüşümüdür.

Burun estetiği öncesi

Hastanın rinoplasti işlemine uygunluğunu belirlemek için, cerrah klinik olarak hastanın fiziksel ve psikolojik sağlığını belirlemek için eksiksiz bir tıbbi öykü (anamnez) ile değerlendirir. Prospektif hasta, hekime-cerrahına, uğradığı fonksiyonel ve estetik burun sorunlarını açıklaması gerekir. Cerrah, hastanın; rahatsızlıkların semptomlarını ve sürelerini, geçmiş cerrahi müdahalelerini, alerjilerini, kullandığı ilaçlarını ve uyuşturucu kullanımını (reçeteli ve ticari ilaçlar) ve genel tıbbi geçmişini sorar. Ayrıca, hastanın fiziksel uygunluğun yanı sıra, psikolojik uygunluğunun da olması gerekir. Burun ameliyatı geçirmek için, hastanın psikolojik nedeni, cerrahın hastanın ameliyat öncesi değerlendirmesinde kritik öneme sahiptir. Erkekler söz konusu olduğunda, cerrah , SIMON (tek, olgunlaşmamış, erkek, aşırı beklenti ve narsisistik) psikiyatrik kısaltmasıyla gösterilen zihinsel özellikleri belirten prospektif hastaları tanımlar; bu da, bir rinoplasti işleminin sonucunu olduğundan fazla değerlendirecek bir erkeği gösterebilir.

Rinoplasti hastasının fizik muayenesinin tamamı, burun ameliyatının fizyolojik stresinden geçmek ve buna müsaade etmek için fiziksel olarak uygun olup olmadığını belirler. Muayene, hastanın tıbbi verileri elveriyorsa, var olan her fiziksel problemi ve bir anestezi uzmanıyla danışmayı kapsar. Spesifik yüz ve burun değerlendirmeleri, hastanın cilt tipi, mevcut cerrahi skarları ve estetik nazal alt birimlerin simetri ve asimetri bilgilerini kaydeder. Dış ve iç burun muayenesi; burnun -üst bölümün, orta bölümün ve alt bölümün anatomik olarak üçte birine odaklanır - özellikle yapılarını not eder. Burun açısının (dış burun yüzeyinden çıktığı) ölçümlerini ve naso-yüz kemiksi ve yumuşak dokuların fiziksel özelliklerini not eder. İç muayene, burun dorsumunun yapısı ve biçimini ve burnun ucunu özel olarak dikkate alarak, nazal septumun, iç ve dış burun kapaklarının, konka ve burun astarının durumunu değerlendirir.

Ayrıca, icap ettiğinde; spesifik testler olan ayna testi, vazokonstriksiyon muayeneleri ve Cottle manevrası prospektif rinoplasti hastasının ameliyat öncesi değerlendirmesinde yer alır. Maurice H. Cottle (1898-1981) tarafından kurulan Cottle manevrası, bir iç nazal valf bozukluğunu tespit etmek için temel bir tanı tekniğidir. Hasta nazikçe soluk verirken, cerrah yanal olarak hastanın yanağını çeker ve böylece karşılık gelen iç burun valfinin kesit alanının genişletilmesine benzer. Manevra, hastanın soluğunu önemli ölçüde kolaylaştırırsa, bu sonuç Pozitif bir Cottle işareti - düzeltme, cerrahi olarak uygulanması için - greftinde olumlu bir sonuç elde edilir. Sözü edilen düzeltme burun kapağının iç açısını iyileştirir ve böylece engellenmeden nefes almaya izin verir. Bununla birlikte, Cottle manevrası bazen alar çöküşüne maruz kalan hastada ve yara izi burun-kapak bölgesi bulunan hastada gözlemlenen yanlış-pozitif bir Cottle işareti verir.

Burun estetiği ameliyatı

Açık burun ameliyatı ve kapalı burun ameliyatı

Burnun doğumsal ve edinsel anormalliklerinin plastik cerrahi olarak düzeltilmesi, burun derisinin, subkutanöz (altındaki) kıkırdak-kemik destek çerçevesinin ve müköz membran astarının cerrahın manipülasyonlarıyla fonksiyonel ve estetik özelliklerini geri kazandırır. Teknik olarak plastik cerrahın insizyonel yaklaşımı, burun ameliyatını açık rinoplasti veya kapalı rinoplasti işlemi olarak sınıflandırmaktadır. Açık rinoplastide cerrah burun bölmesinin, tombul ve dış ucu olan kolumnaya küçük, düzensiz bir kesi yapar; bu kolumnum insizyonu burun düzeltmesi için olağan insizyon dizisine ek olarak yapılır. Kapalı rinoplastide cerrah, her prosedürel insizyonu endonazal olarak (sadece burun içinde) gerçekleştirir ve kolumnayı kesmez.

Açık ve kapalı burun ameliyatı arasındaki farklar

Kolumellar kesi haricinde, açık rinoplastinin ve kapalı rinoplastinin teknik ve işlemsel yaklaşımları birbirine benzerdir. Şimdiye kadar olan kapalı rinoplasti işlem özellikleri:

• Burun dokularının diseksiyonun (kesilmesi) azalması  - Kolumellar kesi olmaması
  
• Burun ucu desteğinin aşırı redüksiyonu (kesilmesi) için potansiyelin azalması 
  
• Operasyon sonrası oluşan ödemde azalma 
  
• Yara izlerinde görülebilir azalma 
  
• Cerrah tarafından burnun iyatrojenik (kazara) hasar görme oranında azalma 
  
• Yerinde işlem ve teknik değişiklikleri gerçekleştirmek için artan kullanılabilirlik  
  
• Palpasyon (elle muayene) , cerrahın burun içi değişikliklerini hissetmesini sağlar. 
  
• Ameliyathanede kalma süresinin kısaltılması 
  
• Ameliyat sonrası hasta için daha hızlı iyileşme ve nekahat 
  

Etnik burun farklılığı

Açık rinoplasti yaklaşımı, estetik cerrahın greftlerin (deri, kıkırdak, kemik) güvenliğini sağlama avantajlarını, en önemlisi de burun kıkırdaklarının doğru olanını görmesini ve böylelikle uygun teşhisi sağlar. Bu işlemin bir yönü de, revizyon ameliyatlarında, zenci erkeğin veya kadının kalın tenli "etnik burnu" nun rinoplastik düzeltmeler için özellikle zor olabilmesidir. Nazal İpucu için Evrensel Preoperatif Bir Sınıflandırma Sistemi (2009) olarak yapılan bir çalışmada, etnik rinoplasti; deri kalınlığına dayanan bir burun ucu sınıflandırma sisteminin, cerrahın açık bir rinoplasti veya kapalı bir rinoplasti olup olmadığını belirlemesine yardımcı olması için önerildiğini bildirmektedir. Böylelikle, hastanın burnunu etkileyen kusur veya deformite en iyi şekilde düzeltecektir.

Burun ameliyatı sebepleri

Açık ve kapalı burun ameliyatı sebepleri şunlardır: (1) Burun patolojileri (burun için, dışsal ve içsel hastalıklar) (2) Yetersiz bir estetik görünüm (orantısız) (3) Başarısız bir primer rinoplasti (4) Tıkanmış bir hava yolu (5) Doğuştan gelen burun kusurları ve şekil bozuklukları.

Doğumsal anormallikler

• Yarık dudak ve damak kombinasyonu. Tek tek yarık dudak (cheiloschisis) ve yarık damak (palatoschisis).
  
• Doğumsal burun anormallikleri 
  
• Genetik olarak türetilen etnik burun anormallikleri 
  

Edinilen anormallikler:

• Allerjik ve vazomotor rinit - Burun mukoza zarı iltihaplarının sebep olduğu dolaşım ve sinir sistemi rahatsızlıklarıdır.
  
• Otoimmün sistem hastalıkları 
  
• Isırıklar - Hayvan ve insan 
  
• Yanıklar - Kimyasallar, elektrik, sürtünme, ısı, ışık ve radyasyondan kaynaklanır. 
  
• Bağ dokusu hastalıkları 
  
• İnflamatuvar durumlar 
  
• Burun kırıkları 
  
• Naso-orbito-etmoid kırıklar - Burun ve göz yuvalarına zarar verir, kemikler ve burun boşluğunun duvarlarına zarar verir. Beyni burnundan ayıran etmoid kemiktir. 
  
• Neoplaziler - Habis ve benign tümörler 
  
• Septal hematom - Septumda (genellikle) pıhtılaşmış kan kütlesi 
  
• Toksinler - Solunan maddelerin neden olduğu kimyasal zararlar - Örneğin; toz kokain, aerosol antihistaminik ilaçlar, vb. 
  
• Künt travma, delici travma ve patlama travmasına bağlı travmatik deformiteler. 
  
• Zührevi enfeksiyon - Örneğin, frengi 

Burun ameliyatı prosedürü

Rinoplastik bir düzeltme, sedasyon altında, genel anestezi altında veya lokal anestezi altında uygulanabilir. Başlangıçta lidokain ve epinefrinden oluşan lokal anestetik bir karışım bölgeyi uyuşturmak için enjekte edilir ve geçici olarak vaskülaritesini düşürür, böylece kanama sınırlanmış olur. Genel olarak, plastik cerrah öncelikle burun derisini ve yumuşak dokuları osseo-kartilajenöz burun çerçevesinden ayırır, daha sonra onları gerektiği gibi düzeltir (yeniden şekillendirir). İnsizyonu diker ve daha sonra yeniden yapılandırılmış burnu hareketsiz kılmak için harici veya dahili bir stent ve bant uygulayarak cerrahi kesiklerin iyileşmesini kolaylaştırır. Bazen cerrah, burun kıvrımlarını güçlendirmek veya değiştirmek için, otolog kıkırdak grefti veya kemik grefti veya ikisini birden kullanır. Otolog greftler genellikle nazal septumdan alınır. Ancak, yetersiz kıkırdak varsa (revizyon rinoplastisinde meydana gelebileceği gibi) ya kostal kıkırdak grefti (kaburga kafesinden) ya da kulak kıkırdak grefti (kulaktan konka) hastanın vücudundan alınır. Rinoplasti bir kemik grefti gerektirdiğinde, kafatası, kalçalar ya da göğüs kafesinden alınır. Dahası, ne tür bir otolog greft mevcut değilse, burun köprüsünü büyütmek için sentetik bir greft (burun implant) kullanılır. 

Burun ameliyatı fotoğraf kayıtları

Hastanın ve doktorun-cerrahın yararına, tüm rinoplastik işlemin fotoğrafik bir geçmişi oluşturulmuştur; ameliyat öncesi konsültasyondan başlayarak, cerrahi operasyon işlemleri süresince devam etmek ve ameliyat sonrası sonuca varmak. Hastanın yüzünün ve burnunun "öncesi ve sonrası" fizyolojilerini kaydetmek için gereken görsel perspektiflerdir. Anteroposterior (ön-arka) perspektiften bakılan burun fotoğraflarıdır; yan görünüm (profiller), solucan gözü görünümü (aşağıdan), kuş bakışı görüntüsü (tepegöz) ve üç çeyrek profilli görüntülerdir.

Fotoğraf A. - Açık rinoplasti: Rinoplastinin sonunda, plastik cerrah insizyonları diktiğinde (kapatıldığında), düzeltilmiş (yeni) burun giyinir, bantlanır ve cerrahi insizyonların kesintisiz iyileşmesini sağlamak için sabitlenir. Mor mürekkeple ana hatlar çizilerek, cerrahın kusur düzeltme planını doğrultusunda, doğru bir şekilde kesmesini sağlar.

Fotoğraf B. - Açık rinoplasti: Yeni burun, metal burun splintini almak için kağıt bantla hazırlanır ve yeni bir burun olarak doğru şeklini korumak için hareketsiz kalır.

Fotoğraf C. - Açık rinoplasti: Burnun ilk bantlanmasından sonra, cerrah tarafından tasarlanmış, kesilmiş ve oluşturulmuş, ısmarlama bir metal burun splinti, iyileşme sırasında yeni burunun yumuşak dokularını hareketsiz kılmak ve korumak için yerleştirilmiştir. 

Fotoğraf D. - Açık rinoplasti: Metal burun splintinin bantlanması, yerleştirilmesi ve yeni burnun giydirilmesi ile rinoplasti işlemi tamamlanır. Hasta daha sonra iyileşir ve yara pansuman işleminden bir hafta sonra çıkarılır.

Fotoğraf 1. Açık rinoplasti: Kesikler endonasalda (burnun içinde) olduğu için gizlidir. Kolumellaya cilt insizyonu, burun tabanı boyunca kolumellar insizyonu (kırmızı nokta kılavuzu) haricinde, skarın gizlenmesi için tam dikişte plastik cerraha yardımcı olur. Kolumellar insizyonu cerrahın burun kıkırdağının ve düzeltilecek kemiklerin boyutunu, şeklini ve durumunu görmesini sağlar.

Fotoğraf 2. Açık rinoplasti: Burun içi. Makas, burnun ucuna uyan kanat şeklindeki kıkırdaklardan biri olan alt yan kıkırdağı (mavi) gösterir. Çentikli kırmızı çizgi, kolumnum insizyonunun yerini belirtir. Deri kemik ve kıkırdak çerçevesinden kaldırıldıktan sonra cerrah burun düzeltme işini yerine getirir.

Fotoğraf 3. Açık rinoplasti: Çok geniş bir burnun ucunu daraltmak için, cerrah ilk önce aşırı burun genişliğinin nedenini belirler. Yerleştirilen dikiş burun ucunu daraltacaktır. Kırmızı çizgi, burun ucu kıkırdağının kenarını belirtir, cerrah katlanmış kıkırdak tepesini gerdiğinde daralır. Dikiş (açık mavi) iğnesinin (beyaz) ucu ve cımbız (yeşil) dikiş için yerinde, burun kıkırdağında tutulur.

Fotoğraf 4. - Burun kamburularının eksizyonu: Düz bir burun: Siyah çizgi ile, istenen burun küçültme işleminin sonucunu gösterir. Burun kamburu, taraklanmış gri çizginin üzerinde kemiktir (kırmızı) ve taraklı gri çizginin altında kıkırdaktır (mavi). Cerrah, kamburun kıkırdak kısmını neşterle, kemik bölümünü osteotom (kemik keski) ile keser. Cerrah, burun kamburunun ana kütlesini bir osteotom ile kesip ayırdıktan sonra, kesilmiş burun kemiklerini oyar, inceltir ve törpüleyerek (eğe ile) düzleştirir.

Rinoplasti tipleri - birincil ve ikincil

Plastik cerrahi pratikte, birincil rinoplasti terimi için, başlangıçta (ilk kez) rekonstrüktif, fonksiyonel veya estetik düzeltici işlemi ifade eder. İkincil rinoplasti terimi başarısız bir rinoplastinin revizyonunu, yapılan rinoplasti operasyonlarının %5 ile %20'sinde meydana geldiğini, dolayısıyla revizyon rinoplastisini belirtir. İkincil rinoplasti için normal düzeltmeler arasında; aşırı agresif rinoplasti, asimetri, eğri veya çarpık burun, çökmüş bölgeler, asılı kanül, sıkışmış burun, kepçe burun ve daha fazlasından kaynaklanan işlevsel bir solunum yetersizliği nedeniyle, burnun estetik olarak yeniden şekillenmesi yer alır. Çoğu revizyon rinoplasti işlemi "açık yaklaşım" olsa da, böyle bir düzeltme teknik olarak daha karmaşıktır. Çünkü, genellikle burun destek yapıları primer rinoplastide deforme olmuş veya yok edilmiştir.

Burnu yeniden şekillendirme

Rekonstrüktif rinoplastide plastik cerrahın karşılaştığı, kusurlar ve şekil bozuklukları normal işlevlerine, biçimlerine ve görünümlerine kavuşturulmalıdır. Rekonstrüktif rinoplasti; burun kemikleri kırılmış ve yerinden ayrılmış olanlarda, burun kıkırdağı bozulmuş ve yerinden ayrılmış olanlarda, burun köprüsü çökmüş olanlarda, doğumsal anomalili hastalarda, travmaya (künt, penetran, patlama) maruz kalmış olanlarda, bağışıklık sistemi bozukluğu olanlarda, kanser hastalarında, burun içi ilaçları kötüye kullanım sonucu hasar oluşanlarda ve başarısız birincil rinoplasti sonucunda yapılabilir. Rinoplasti, kemik çıkıntılarını azaltır ve burun kemiklerini kesildikten sonra yeniden hizalar (dissected: kesip parçalara ayırmak, rezeke: parça almak). Kıkırdak bozulduğunda, kıkırdağı yeniden yerine asmak için dikilmesi (yapısal destek) veya bir çöküntüyü kamufle etmek için kıkırdak greftlerinin kullanılması, hasta burnunun normal burun konturunun yeniden kurulmasına izin verir. Burun köprüsü çöktüğünde, kaburga-kıkırdak, kulak-kıkırdak, veya kraniyal-kemik greftleri, anatomik bütünlüğünü, dolayısıyla burnun estetik olarak devamını sağlamak için kullanılabilir. Nazal sırtın büyütülmesi için (yapay) protezlere, otolog kıkırdak ve kemik greftleri tercih edilmektedir. Çünkü, doku reddinin ve tıbbi komplikasyonların görülme sıklığı azalmıştır.

Burun estetiği için cerrahi anatomi

İnsan burnu yapısal olarak üç dokudan oluşan bir duyu organıdır: (i) Osseo-kıkırdaklı destek çerçevesi (burun iskeleti) (ii) Mukoza zarının astarlanması (iii) Harici bir cilt. İnsan burnunun anatomik topografyası, dış hatlarıyla burun iskeletinin altındaki şekli gösteren dış bükeylikler, eğriler ve çöküntülerin zarif bir karışımıdır. Dolayısıyla, bu anatomik özellikler, burun içinde, alt birimlere bölünmeye izin verir: (i) Orta hat (ii) Burun ucu (iii) Burun sırtı (iv) Hafif üç köşeli parça (v) Alar lobülleri ve (vi) Yanal duvarlar. Cerrahi olarak, nazal altbirimlerin sınırları, yara izleri için ideal yerlerdir. Bu sayede, üstün bir estetik sonuç üretilerek, cilt rengi ve cilt dokusu ile düzeltilmiş bir burun meydana gelir.

Burun iskeleti

Başarılı bir rinoplastinin sonucu, burun iskeletinin anatomik bütünlüğünün ilgili bakımına veya onarımına bağlıdır. Bu, aşağıdakileri içerir: (a) Burun kemikleri ve üst çaptaki üst kısmın yükseliş süreçleri (b) Orta üçte birlik üst lateral kıkırdaklar (c) Alttaki üçüncü alt-yanal, alar kıkırdakları. Bu nedenle, hasar görmüş, bozuk veya deforme olmuş bir burnun, cerrahi rekonstrüksiyonunu yönetmek için, plastik cerrahın üç anatomik tabakayı iyi idare etmesi gerekir:

• Osseo-cartilagenous çerçevesi - Burun kemiklerinin ve burun bölmesinin (arka) kaudal kenarına sıkıca bağlanan üst yanal kıkırdaklardır. Ayrıca, onları burun boşluğunun üzerinde asar. Eşleştirilmiş alar kıkırdağı, burnun alttaki üçüncü kısmını destekleyen tripod şekilli bir birleşim oluşturur. Eşleştirilmiş orta bacak, orta hattaki ön nazal omurganın ve septumun üzerine bağlanan tripodun orta-bacağına uygundur. Yanal bacak, tripodun ikinci ayağını ve üçüncü ayağını oluştururarak, kafatasının önündeki burun boşluğu (armut şeklinde) deliğindeki piriform açıklığa bağlanır. Burun deliklerinin tepesi, burun ucunu destekleyen alar kıkırdağının tepesini tanımlar ve ucun hafif refleksinden sorumludur.
  
• Burun astarı - Kemiklerin yüzeyine ve burnun kıkırdaklarına sıkıca yapışan vasküler mukoza tabakasıdır. Burun iç kısmına yoğun bir şekilde yapışması, mukozanın hareketliliğini sınırlandırır. Dolayısıyla, en küçük mukozal kusurlar (<5 mm) dikilebilir.
• Burun derisi - Glabeladan (kaşlar arasındaki yumuşak belirginlik) aşağı doğru ilerleyen sıkı bir zarf, daha sonra daha ince ve kademesiz olarak esnek (daha az esnek) hale gelir. Burun ortasının deri, kıkırdak bezi ve üst yan kıkırdakları örter ve nispeten esnektir. Ancak, burun uzak distal-üçte birinde cilt alar kıkırdağına sıkıca yapışır ve biraz da esnektir. Cildin ve alar lobülün altındaki yumuşak dokular, alar çerçevenin zarif kavisini ve burun deliklerinin (açık yanaklar) açıklığını muhafaza eden yarı sert bir anatomik ünite oluşturur. Bu burun şeklini ve açıklığını korumak için, alar lobülünün değiştirilmesi, başlangıçta kıkırdak içermeyen alar lobüle rağmen destekleyen bir kıkırdak grefti içermelidir. Birçok yağlı bezden dolayı, burun derisi genellikle yumuşak (yağlanmış) bir dokudur. Ayrıca, skarrifikasyonla (vücutta yaralar açılması ile ilgili her türlü vücut sanatını kapsar) ilgili olarak, diğer yüz bölgelerinin derisiyle karşılaştırıldığında, burun derisi, cerrahın cerrahi izlerini stratejik olarak gizlemesine olanak tanıyan ince çizgili izleri genellikle göze çarpmayan şekilde üretir.

Burun estetiği prensipleri

Prensipler

Bir burun cerrahi rekonstrüksiyonu için teknik ilkeler, plastik cerrahinin temel prensiplerinden kaynaklanmaktadır: Uygulanan işlem ve teknikler, en tatmin edici fonksiyonel ve estetik sonucunu ortaya çıkarır. Dolayısıyla, neredeyse normal görünümde olan yeni burun alt biriminin rinoplastik rekonstrüksiyonu, mukozanın defektlerini düzeltmek için, burun içi dokuları kullanarak birkaç usul aşamasında yapılabilir. Doku daralması ve çöküşe (bölgesel çöküşe) karşı dirençli kıkırdak parçaları; burun topografik alt birimlerinden türetilen üç boyutlu (3-D) şablonlardan tasarlanan eksenel deri kapakçıkları ve elde edilen düzeltmenin kemik, kıkırdak ve dokunun subkutan şekillendirilmesiyle düzeltilmesi. Bununla birlikte, doktor-cerrah ve rinoplasti hastası, yeniden yapılandırılmış burun altı biriminin buruna uygunluğu değil, ancak alın derisi, yanak derisi, mukoza, vestibüler astar, burun septumu ve kulağın kıkırdak parçalarına uyması gerekir. Kulak kıkırdağı-burun şekli, ten rengi ve cilt dokusu orijinal burun için geçerli olduğu için burun olarak algılanır.

Onarım

Burun rekonstrüksiyonunda, plastik cerrahın nihai hedefi, konuşma mesafesinde (1.0 metre) algılandığı şekliyle hastanın "normal burnunu" tanımlayan gölgeleri, konturları, cilt rengini ve cilt dokusunu yeniden meydana getirmektir. Bununla birlikte, böyle estetik bir sonuç, cerrahın hastanın rinoplastisini dengelemesini gerektiren daha karmaşık bir cerrahi yaklaşımın, hastanın estetik idealiyle (vücut imgesi) uygulanmasını öneriyor. "Normal burun", cerrahi olarak hastanın yüz ifadesini yeniden yapılandırma bağlamında, burnun (estetik nazal altbirim, estetik burun parçası) eksik kısımlarını değiştirmek için üç boyutlu (3-D) şablon olup, plastik cerrahın kemik, kıkırdak, cilt ve doku kanatları gibi sağlam ve yumuşak modelleme malzemeleri kullanarak yeniden meydana getirmesidir. Alar lobülün (burun deliğinin üstündeki kubbe gibi) kısmi burun defektinin (yarasının) onarılmasında cerrah, deforme olmuş burnun alt ünitesinin yeniden oluşturulması için ve -şekillendirilebilir şablonu materyalini doğrudan normal, hasarsız burun anatomisine dökmek suretiyle- anatomik şablonu yeniden yapmak için burnun hasar görmemiş, karşıt tarafını (kontralateral) 3-D modeli olarak kullanır. Tam bir burun rekonstrüksiyonu gerçekleştirmek için kullanılan şablon, burun hasarından önce "normal burnun" sıradan gözlemlerinden ve hastanın fotoğraflarından alınabilir. 

Cerrah, eksik parçaları, benzer kalite ve nicelikteki doku ile değiştirir. Mukoza ile nazal astar, kıkırdak ile kıkırdak, kemik ile kemik ve hasar gören burun alt biriminin kendi deri rengine ve cilt dokusuna en iyi uyan derisi ile deri değiştirilir. Böyle cerrahi onarımlar için cilt kapakları, cilt greftlerine tercih edilir. Çünkü, cilt kapakları genellikle burun derisinin rengini ve dokusunu eşleştirmek, doku kontraktürine direnç kazandırmak ve burun iskeletinin daha iyi vaskülarizasyonunu sağlamak için üstün bir çözümdür. Bu nedenle, doku hasatına izin verecek yeterli cilt olduğunda burun derisi burun derisinin en iyi kaynağıdır. Ayrıca burun deri flebi, dikkat çekici yara izi eğilimine rağmen burun rekonstrüksiyonu için en önemli husustur. Çünkü, daha fazla gerçeğine benzeme olasılığı vardır. 

Burun derisinin defektlerini (yaralarını) onarmak için en etkili burun rekonstrüksiyonu, tüm burun alt birimini yeniden oluşturmaktır. Böylece, burun alt biriminin tamamını görmek için yara büyütülür. Teknik olarak, bu cerrahi ilke, aynı estetik alt birimdeki iki farklı cilt tipini yan yana getirmekten kaçınan, bitişik estetik alt birimler arasındaki bölgesel geçiş alanında, yara izlerinin döşenmesine izin verir. Burada renk ve doku farklılıkları, cilt kapakları olan bir burunu yeniden oluşturulurken bile gözle görülür derecede olabilir. Bununla birlikte, cerrahın burun rekonstrüksiyonun son aşamasında "normal burun" anatomisini deri altından yontarak, yara izlerini düzeltip, bunları (daha fazla) göze çarpmayan hale getirecek teknik desteği vardır.

Burnu yeniden şekillendirme nedenleri

Yeniden yapılanma rinoplastisi, aşağıdakilerin neden olduğu kusur ve deformitelerin düzeltilmesi için kullanılır:

• Cilt kanseri: Burun rekonstrüksiyonun en sık sebebi (etiyolojisi); deri kanseri, özellikle de melanomun burun lezyonları ve bazal hücreli karsinomdur. Bu onkolojik epidemiyoloji, yaşlılar ve çok güneşli coğrafi bölgede yaşayan insanlar arasında daha kolay gerçekleşir. Her cilt türü cilt kanserine duyarlı olmasına rağmen, beyaz derinin epidemiyolojik olarak cilt kanseri geliştirmeye eğilimi vardır. Ayrıca, plastik cerrahinin yara izleri ile ilgili olarak, hastanın yaşı, cilt kanseri defektinin (lezyon) cerrahi sonrası iyileşmesinde belirgin bir faktördür. Scarrification açısından, gençlerin ciltlerinin çok elastik bir yapısı olduğundan, daha kalın (daha güçlü) ve daha belirgin olan yara izleri üretmek için daha büyük bir yenilenme eğilimi vardır. Bu nedenle, genç hastalarda, rinoplastik skarların (yara izlerinin) stratejik olarak yerleştirilmesi (gizlenmesi), yaşlı hastalara göre çok daha estetik bir düşüncedir; daha az elastik olan cilt, daha dar ve daha az fark edilen iz üretir.
  
• Travmatik burun kusurları: Travma, daha az rinoplastik bir olay olmasına rağmen, künt travma (darbe), penetran travma (delici) ve patlama travması (künt ve penetran) nedeniyle oluşan burun defektleri veya şekil bozuklukları, kanserli lezyonların düzeltilmesinde olduğu gibi, plastik cerrahinin konservatif prensiplerine uyan bir yeniden cerrahi yapılanmayı gerektirir.
• Doğumsal anomaliler: Doğumsal defektlere ve ilgili anomalilere maruz kalmış hastaların kemiğin, kıkırdağın ve cildin benzersiz estetik özellikleri ayrı ayrı dikkate alınır.

Burun ameliyatı teknikleri

Dış burun rinoplastik rekonstrüksiyonunun etkinliği, burun derisinin ve mukozal astarın kusurlarını düzeltmek için geçerli cilt flebi teknikleri, cerrahın tedavi yöntemlerinin içeriğinden türemiştir. Bilobe flep, Nazolabial flep, Paramedian alın flebi ve Septal mukozal flep bazı yönetim teknikleridir.

I. Bilobe flep

Bilateral flep dizaynı, iki bitişik rasgele transpozisyon flep (lob) oluşturulmasından kaynaklanmaktadır. Orijinal tasarımında, ilk flep, defekti kaplamak için uygulanır ve ikinci flep, cildin daha fazla esnediği yerine yerleştirilir. Donör bölge yarasını (ilk kapağın hasat edildiği yerden) doldurur ve daha sonra öncelikle dikişlerle kapatılır. Birinci flep, yaranın (defektin) uzun ekseninden 90 derece geometrik olarak yönlendirilir ve ikinci flep yara ekseninden 180 derece yönlendirilir. Etkili olmasına rağmen, bilateral flep tekniği, düzeltilmesi gereken aşırı flesh’i (deriden eti sıyırmak) "köpek kulakları" oluşturdu ve burun ile sınırlandırılması zor geniş bir cilt-donör alanı da üretti. 1989 yılında JA Zitelli, bilobe flep tekniğini şu şekilde değiştirdi: (a) Önde gelen flebin, yaranın uzun ekseninden 45 dereceye yönlendirilmesi; (b) İkinci flebin yaranın ekseninden 90 derece yönlendirilmesi. Bahsedilen oryantasyonlar ve yerleştirmeler, aşırı flesh’i "köpek kulaklarını" ortadan kaldırdı ve böylece daha az donör cildi gerekti. Sonuç olarak, geniş tabanlı, biloba flebi, cilt flebi yer değişikliği işleminde ortak olan "trap door" ve "pin cushion (iğne yastığı)" deformitelerine daha az yatkındır.

Cerrahi teknik - Bilobe flep

Bilateral flep dizaynı, burun defektinin (yarasının) uzun ekseni ile loblarını koordine eder. Flebin her lobu, eksene 45 derecelik bir açı ile yerleştirilir. İki tabaka flebi, burun defektinin tepesinden eşit uzaklıktaki bir yay boyunca döner. 

• Burun deri alanına dayalı olarak, cerrah biloblu flep için lokal seçer ve pedikülleri yönlendirir. Defektli burnun yanal yönü ise, pedikül mediale dayanır. Kusur burun ucunda veya burun dorsumundaysa, pedikül yanal dayanır. İkinci flep için ideal bir yer burun dorsumunun ve yanal burun duvarının birleşimidir.
  
• Burun yarası, pedikül tabanı yanındaki Burrow üçgeninin üzerinden kesilmesi ile gözyaşı şeklinde biçimlendirilir. Burrow'un üçgenini (cilt ve deri altı yağ) kesmek, pedikül flebini hareket ettirerek, greftin bitişiğindeki dokuları büzmeden yerleştirmesini sağlar. 
  
•  Cerrah, 20 mm'lik bir kaliper ucu açıklığını -yaranın tepesindeki bir ucu olarak- kullandığında, iki yarı dairesel, iç yarı dairesel ve bir dış yarı daireseli tanımlar. Dış yarı daire, cilt flebinin iki lobunun gerekli uzunluğunu tanımlar. İç yarı daire, orijinal yara merkezini ikiye böler, donör cildi boyunca devam eder ve kanadın iki lobuna ortak olan pedikülün sınır ölçüsünü oluşturur. Cerrah yaranın tepesinden iki çizgi çizer; çizilen ilk çizgi yaranın uzun ekseninden 45 derecelik bir açı yapar ve çizilen ikinci çizgi yaranın ekseninden 90 derece açıda bulunur. İki çizgi, biloba flebin iki lobunun merkez eksenlerini tanımlar. 
  
•  Flebin iki lobunun her birinin çizimi, iç yarı daireyle başlar ve biter. Ayrıca, dış yarı daireye, merkez ekseniyle kesiştiği noktaya kadar uzanır. İlk lobun genişliği; yara genişliğinden yaklaşık 2 mm daha dardır, ikinci lobun genişliği ilk lobun genişliğinden yaklaşık 2 mm daha dardır. 
  
•  Doku veren alanın kesilmesinden sonra, bilateral flep, subkutanöz yağ ile nasalis kası arasındaki bir düzleme yükselir. Yara, biloba flebin doku kalınlığını barındıracak şekilde burun iskeletine kadar derinleştirilir. Teknik olarak yarayı kesip büyütmek, flebi kırpmak (inceltmek), yarayı sıyırmaktan daha iyidir ve daha güvenlidir. 
  
•  İkinci lob için verici alanın tahrip edilmesi, öncelikli olarak kapanmasına imkan verir. Aynı zamanda, verici alandaki aşırı cilt "köpek kulaklarını" ortadan kaldırır. Üstelik, verici alan dikişlerle kapatılamazsa, cilt dikildiğinde rengi açılırsa, genellikle dikişler aşırı sıkı olursa, yaranın boyutu (uzunluk, genişlik ve derinlik) küçültülerek gerginlik azaltılıp dikişlerin daha kolay iyileşmesini sağlayacak derin sütürler atılmalıdır. 
  

II. Nazolabial flep

19. yüzyılda, JF Dieffenbach'ın (1792-1847) cerrahi teknikleri, burun rekonstrüksiyonu için nazolabial flebi popülerleştirdi ve bunun için temel bir burun ameliyatı işlemi olmaya devam etmektedir. Nazolabial flep, üste-dayalı veya alt-temelli olabilir. Üste dayalı flep daha pratik bir rinoplastik uygulamadır. Çünkü, rotasyonda çok yönlü bir ark vardır ve verici bölgenin yara izi göze çarpmaz. Defektin burun yoluna nasıl yayıldığına bağlı olarak, flep pedikül tabanı ya sadece burun rekonstrüksiyonuna dahil edilebilir ya da ikinci aşama işleme ayrılabilir. Flep pedikül için kan teminini, açısal arterden gelen kan damarlarının birleşmesi ve medial kantusdaki supraorbital arterin (üst ve alt göz kapaklarının buluşmasıyla oluşturulan açılar) birleşmesiyle oluşan karşı taraftaki açısal arterin enine dalları sağlar (yüz arteri terminus burna paralel). Bu nedenle, nazolabial flep toplama kesileri medial kantal tendonun üstünde devam etmez. Nazolabial flep burun yan duvarına dayanan proksimal (yakın) kısım ile yerleştirilen rastgele bir flep olup, distal (uzak) kısmı ana açısal arteri içeren yanak üzerinde durur ve böylece retrograd arteriyel akışla perfüze edilir.

Cerrahi teknik - Nazolabial flep

Nazolabial flepin pedikülü yanal nazal duvarın üzerinde duran ve nazofasiyal açıda yerleştirilen bir kapağın "köprü etkisini" önlemek için, maksimum 60 derece yer değiştirmiştir.

• Cerrah nazolabial flebi tasarlar ve burun sırtının (uzun) eksenden 45 derece açı ile merkez eksenini ayarlar. Deri flebinin şekli, cerrah tarafından uygun görülen yara şablonundan kesilir.
  
• Ciltaltı yağ ile kas fasiyası arasında, daha sonra aşağı yukarı doğru, yükselen ve yönlendirilen flebe (anestezik bir epinefrin enjeksiyonu yapılmadan) bir kesi yapılır.   
  
• Burun defektine cilt flebi serbestçe geçene kadar kesim devam eder. Burrow'un üçgeni, flep medial sınırı ile nazal sırt arasındaki deriden kesilir. Burrow'un üçgen, nazolabial yükselmeden önce veya sonra kesilebilir. 
  
• Sonra flep geriye doğru eğilir (yansıtılır) ve optik büyütme altında inceltilebilir (kesilebilir). Bununla birlikte, bir nazolabial flep eksenel bir cilt flebi gibi kolayca inceltilemez. 
  
• Nazolabial flep yerleştikten sonra, flep donör alan yarası, dikilerek kapatılır. Yanal burun duvarının 15 mm'den daha düşük olan yarası için, flep donör alan öncelikle dikişlerle kapatılabilir. 15 mm'den daha geniş bir yaranın belirtilmemesi durumunda, özellikle de alar lobülü ve burun-primer flebin yanal duvarını kavrayan yaranın belirtilmediği durumda primer kapatma uygulanır. Çünkü, böyle bir yaranın kapanması, deride flep üzerinde aşırı stres oluşturduğundan, ya cilt renginin açılmasına (beyazlatma), ya bozulmaya ya da her ikisinin birden oluşmasına sebep olabilir. Bu tür riskler, yanak cildini nazofasial kavşağa doğru ilerleterek (hareket ettirerek) korunur ve derin dokulara dikilir. Dahası, 1 mm'den daha dar bir yaranın ikincil amaç (otonom re-epitelizasyon) iyileşmesine imkan verilebilir. 

III. Paramedian alın flebi

Paramedian alına flep, estetik burun alt birimlerinin herhangi birini, özellikle farklı doku kalınlığı ve cilt rengi sorunlarıyla ilgili olarak değiştirmek suretiyle, burnun yeniden yapılandırılması için önde gelen otolog cilt greftidir. Alın flebi, burnun fonksiyonel ve estetik sonuçlarını arttırmak için ciltaltı sinir ağına kadar inceltilebilen, supraorbital artere (oftalmik arter dal) ve supratrochlear artere (oftalmik arter terminusuna) dayanan bir eksenel deri flebidir. Kısıtlanmış uzunluk, özellikle hastanın frontal saç çizgisi düşük olduğunda, paramedian alına uygulanan pratik uygulama limitidir. Böyle bir hastada, kafa derisinin küçük bir kısmı flep içine dahil edilebilir. Ancak, farklı bir cilt dokusuna sahiptir ve saçları büyümeye devam eder. Saç çizgisi boyunca flebin transvers yerleştirilmesi ile bu uyuşmazlık önlenir. Fakat, deri flebinin bu kısmı rasgele olup, ölü doku oranını arttırır. 

Paramedian alın flebinin, operasyonel dezavantaj ve estetik dezavantaj olmak üzere iki dezavantajı vardır. Operasyonel olarak, bir paramedian alın flebi ile burun rekonstrüksiyonu, iki aşamalı cerrahi bir işlem olup, kişinin sağlık durumu yani, cerrahi olarak uygunluğu önemlidir ve ikincil tıbbi riskleri içeren hastalar için sorun olabilir. Bununla birlikte, burun rekonstrüksiyonunun ikinci aşaması, hastayı lokal anestezi altına alarak yapılabilir. Estetik olarak, flep donör alan yarası, iyi iyileşmesine rağmen, özellikle erkekler için gözle görülür ve bu nedenle gizlenmesi zordur.

Cerrahi teknik - Paramedian alın flebi

Cerrah, düzeltilecek olan burun defektinin ölçümlerinden tasarlanmış, özel hazırlanmış üç boyutlu metal folyo şablondan paramedian alın flebi tasarlar. Bir ultrasonik tarayıcı kullanarak supraorbital arter, Doppler sinyali üzerine flep-pedikül ortalanmıştır. Daha sonra, flep distalinin yarısı ayrılır ve ciltaltı sinir ağına kadar inceltilir.

• Cerrah, burun yarasının boyutlarından türetilmiş bir metal folyo şablonu oluşturur.
  
• Ultrasonik bir tarayıcı olarak Doppler uygulayan cerrah, genellikle medial kaşın yanında tabandaki doku flebi ekspansiyon pedikülünü (supraorbital arter ve supratroklear arterden oluşur) tanımlar. Nokta, genellikle orta hat ve supraorbital çentik arasındadır. 
  
• Supraorbital arter kan akışının Doppler nabzını mümkün olduğunca takip ederek, çizimi hastanın saç çizgisi ile kesişene kadar dikey bir çizgiyle devam eder. Kan akışının nabzından uzanan hat, alın flebin orta eksenidir. 
  
• Flebin uzunluğu yaranın üzerine katlanmamış, uzatılmamış 4 x 4 inç bir gazlı bez koyarak ve pedikül tabanından yaranın distal (en uzaktaki) noktasını ölçerek belirlenir. Bu ölçüm, cilt flebinin merkez ekseninin uzunluğudur. 
  
• Şablon 180 derece döndürülür ve deri flebi ekseninin distal (uzak) kısmı üzerine yerleştirilir. Cerrah, cerrahi bir işaretle onu özetler. Ana hat işaretleri, proksimal flep için 2 cm genişlik korunarak merkez eksene paralel olarak ve proksimalde devam eder. 
  
• Anestezik epinefrin enjeksiyonu uygulamadan flep kesilir ve distal yarısı, frontalis kası ve subkutan yağ arasında yükselir. 
  
• Alnın yaklaşık orta bölümünde, cerrah diseksiyonun düzlemini submusküler düzleme doğru derinleştirir. Diseksiyon, kaş ve glabella (kaşlar arasındaki pürüzsüz belirginlik) yönünde devam eder ve cilt flebinin burun üzerinde rahat geçişini sağlamak için yeterince hareketli oluncaya kadar devam eder. 
  
• Optik büyütme altında, alındaki flebin distal kısmı subkutan pleksusa kadar yağdan arındırılır. Yine de, özellikle kan dolaşımı ve doku delinmesini olumsuz yönde etkilediğinden, tütün içiciliği, diyabet ya da her ikisi de olan hastada yağ alınmasının ölçülü olması gerekir. Böylece burun cerrahi yaralarının, zamanında ve doğru iyileşmesi sağlanır. 
  
• Flebin serpilmesine izin verilirken, verici bölgenin frontalis kasının derinliklerinde geniş bir zayıflatma vasıtasıyla kapalı olarak dikilir. O zaman, seyreltilmiş epinefrin alın derisine enjekte edilebilir, alın plakasındaki pedikül yakınındaki alana enjekte edilmez. Dahası, eğer distal yara 25 mm'den daha genişse, genellikle dikişlerle primer amaçla kapatılmaz, fakat yeniden epitelizasyon yoluyla ikincil amaçla iyileşmesine izin verilir. 
  
• Alın flebi, burun yarasına ciltaltı sütürler ve deri dikişleriyle bağlanır. Bir dikişin aşırı gerginliği cilt flebinin rengini açarsa, dikiş bir cilt kancasıyla gevşetilebilir ve 10-15 dakika boyunca gözlemlenir; cilt rengi bozulursa (beyazlaşırsa) dikiş çıkarılır. 
  
• Paramedian alnın, buruna tam olarak bağlanmasının ardından, cerrahi yaralara antibiyotik merhem uygulanır. 
  

IV. Septal mukozal flep

Septal mukozal doku flebi, burun distal yarısının defektlerini düzeltmek için ve burnun mukoza astarındaki hemen hemen her türlü büyük defektini düzeltmek için belirtilen tekniktir. Öne dayalı pedikül grefti olan septal mukozal doku flebi, üst labial arterin septal dalı tarafından kan ile beslenir. Böyle bir burun düzeltme işlemi gerçekleştirmek için, septal mukoperikondriumun tamamı hasat edilebilir.

Cerrahi teknik - Septal mukozal flep

Cerrah, öne dayalı septal mukozal doku flebini mümkün olduğunca keser ve daha sonra arka arkaya düşük kesimle bastırır. Ancak, bunu sadece burun yarasına doku flebinin dönmesine izin vermek için gereken şekilde yapar. 

• Cerrah, burun yarasının boyutlarını (uzunluk, genişlik, derinlik) ölçer, burun boşluğu üzerine çizer ve mümkünse yara ölçümlerine 3-5 mm genişlikte ek bir pay ekler. Ayrıca, mukozal doku flebi tabanı en az 1,5 cm genişliğinde olmalıdır.
  
• Cerrah, sonra burun septumunun zemini ve çatısı boyunca iki paralel insizyon yapar. İnsizyonlar, burun omurgasının önüne, öne doğru birleşir. 
  
• Kaldırıcı kullanarak, flep sub-mukoperichondrial düzlemde incelenir. Flebin (uzak) uç kenarı dik açılı bir Beaver bıçağı ile kesilir ve sonra yaraya aktarılır. Ortaya çıkarılmış kıkırdaklar, septal mukozanın karşıt tarafı (karşısındaki) rahatsız edilmediği sürece tekrar epitelyalize olur (epiteli yeniler). 

Septal mukozal flep tekniğinin farklı bir tekniği, nazal astarın üst yarısının bir tarafını yeniden yapılandırmak için kullanılan Trap-kapak flebidir. Bu, kontralateral burun boşluğuna "Trap-kapak" gibi dikdörtgen biçiminde üstün bir septal mukoza flebi yerleştirilir. Bu septomukozal flep varyantı, septumun ve lateral burun iskeletinin birleşimine dayanan pediküllü rasgele bir fleptir. Cerrah, septal mukoza flebini nazal septumun çatısına kaldırır ve daha sonra, septumun dorsal çatısının küçük, dar bir bölümünü çıkararak yapılan bir yarık boyunca kontralateral (ters) burun boşluğuna geçer. Sonradan, septomukozal flep, yanak burun mukozal astarında yara boyunca gerilir.

Cerrahi tedavi

Aşağıdaki rinoplasti teknikleri cerrahi tedavide uygulanmaktadır: (i) Kısmi kalınlıktaki defektler (ii) Tam kalınlıktaki defektler (iii) Heminazal rekonstrüksiyon ve (iv) Toplam burun rekonstrüksiyonu.

I. Kısmi kalınlık defektleri

Kısmi kalınlıkta bir defekt, altta yatan burun iskeletin yumuşak doku örtüsüne sahip olan, fakat birincil amaç olarak sütürlerle kapatılması için çok büyük olan bir yaradır. Yaranın lokalizasyonuna dayanarak, cerrah böyle bir yarayı düzeltmek için iki seçenek sunar: (i) Yarayı ikincil amaçla iyileştirme (tekrar epitelyalizasyon)  (ii) Yaranın tam kat cilt greftiyle iyileştirilmesi. Dahası, deri-greft cerrahi düzeltmesinin yamalı görünmesini önlediği için ikincil amaçla iyileşme, çapı 10 mm'ye kadar olan burun yaralarını başarıyla onarabilir ve elde edilen yaranın, estetik açıdan kabul edilemez kanıtları varsa, yaranın iyileşmesinden sonra revize edilebilir.

Olayda, daha büyük burun yaraları (defektleri) ikincil amaçla başarılı şekilde iyileşir, ancak iki dezavantajı vardır. İlk dezavantajı, oluşan yara izi genellikle diğer nazal defekt düzeltme teknikleriyle üretilen yara izlerine göre, estetik olarak daha kalitesiz dokunun geniş bir parçasıdır; medial canthus (üst ve alt kapakların buluştuğu gözün dış veya iç köşesi) cildi bu skar için bir istisna teşkil eder. İkincil amaçla iyileşmenin ikinci dezavantajı, yaranın kontraktürü normal burun anatomisini çarpıtabilir ve bu da alar kenarlı bölgenin belirgin bozulmasına neden olabilir. Bu nedenle, burun distal üçte bir kusurları için ikincil amaçla iyileşme önerilmez. Yine de, istisna olarak doğrudan burun ucunda küçük bir yaradır. 

Tam kalınlıkta deri greftleri, burun iskeletini örten iyi damarlı, yumuşak doku yatağı bulunan defektler için etkili yara yönetimi tekniğidir. Hastanın kulağı, önceden auriküler cildin greftlerini ve post-auriküler cildin greftlerini hasat etmek (biçmek) için tercih edilen deri-greft verici bölgedir ve genellikle yara boşluğunu doldurmak için az miktarda yağ dokusu bulunur. Bununla birlikte, hastanın boynundan hasat edilen deri grefti ile burun düzeltmesi önerilmez. Çünkü, bu cilt çok az sayıda follikül ve sebasöz bezleri olan düşük yoğunluklu pilosebasöz dokudur, bu nedenle burnun yağlı derisine benzemez.

Deri grefti ile nazal defekti düzeltmenin teknik avantajları; kısa bir ameliyat zamanı, basit bir rinoplastik teknik ve düşük doku morbidite (hastalıklılık) oranıdır. En etkili düzeltmeler, sığ bir yaraya, gözle görülür bir çöküntü oluşumunu önleyecek yumuşak doku desteği ile yapılır. Bununla birlikte, deri-greft düzeltmesinin iki dezavantajı, cilt rengine ve cilt dokusuna uyumsuzdur, bu da yama görünümüne ve düzeltmeye neden olabilir. Üçüncü bir dezavantaj, düzeltilen burnun şeklini bozabilen böyle cilt greftinin kasılmaya yönelik doğal histolojik eğilimidir.

II. Tam kalınlıktaki defektler

Tam kalınlıktaki burun defektleri üç tiptedir: (i) Kemiğin veya kıkırdağın veya her ikisinin, cildin ve yumuşak dokuların yaraları (ii) Burun iskeleti boyunca uzanan yaralar (iii) Üç burun tabakasını da kapsayan yaralar; cilt, kas ve osseo-kartilaginöz çerçeve. Cerrah, yaranın boyutlarına (uzunluk, genişlik, derinlik), bölgesel lokalizasyonuna ve eksik olan burun-doku katmanlarına dayanarak tam katlı bir defektin düzeltilmesi için, rinoplasti tekniği belirler. Estetik nazal alt birimlerin her biri ayrı olarak ve kombinasyon halinde kabul edilir.

(a) Medial cantus

Burun sırtı ile medial kantal tendon arasındaki cilt, ikincil amaçla iyileşmek üzere özel olarak düzenlenmiştir. Sonuçlar genellikle ya cilt greftleri ya da cilt-flepleri ve doku flepleri ile elde edilenlerden daha üstündür. Medial kantal tendon yüz kemiğine yapıştığından, yaranın kasılma kuvvetine karşı dirençlidir. Ayrıca, orta kaşın animasyonu (hareketi) da, yaranın kasılma kuvvetlerine direnç kazandırmaktadır. Üstelik, orta kantal bölge burun sırtının gölgeleri ve supraorbital çerçevenin gölgeleri tarafından estetik olarak gizlenmekte ve bu şekilde renk kalitesinde ve yedek deri dokusundaki (epitelin) tüm farklılıkları saklamaktadır.

İkincil amaçla iyileşme (tekrar epitelyalizasyon), yaranın burun kemiğine kadar uzandığı durumlarda bile gerçekleşir. İyileşme hızı hastanın yara iyileştirme kapasitesine bağlı olmakla birlikte, çapı 10 mm'ye kadar çıkan burun yaraları, ameliyattan sonraki 4. haftada iyileşir. Bununla birlikte, burun düzeltme yaklaşımının potansiyel ancak nadir görülen bir komplikasyonu, iki karşıt Z-plasti ile düzeltilebilen bir orta kantal ağ oluşumudur. Bu teknik, skar dokusunun kasılması, şekli ve burundaki yeri ile ortaya çıkan şekilsiz gerilimleri hafifleten bir tekniktir.

(b) Burun dorsumunun ve yan burun duvarının defekti

Burun defektinin (yaranın), sırt ya da yan duvar ya da her ikisinde oluşması, ilgili estetik burun alt birimlerine uygulanabilen rekonstrüktif cilt-flep tekniğini belirler.

• Çapı 10 mm'den daha az olan bir yara, birincil amaç iyileşmesi (sütür) veya ikincil amaç iyileşmesi (yeniden epitelyalizasyon) ile idare edilebilir.
  
• Çapı 10-15 mm boyutlarında olan bir yara, tek aşamalı modifiye biloba flep ile yeniden yapılandırılabilir. Çünkü, yaralı estetik alt biriminin cilt rengine ve cilt dokusuna en iyi şekilde eşleşir. Her yara izi, ilgili estetik burun alt birimlerinin kenar boşluklarında gizlenemezse de, burun deri alanlarının üstün yara izi yeteneği böyle bir histolojik dezavantajı en aza indirir. Bazal hücreli karsinomu Mohs cerrahisi (teğetsel kesilmiş dondurulmuş kesit histolojisini kullanarak kenar boşluklarının hassas mikroskopik olarak kontrol edilmesini sağlayan çeşitli deri kanserlerinin tedavisinde kullanılan cerrahi bir tekniktir) ile eksize edilen bir hastada burun rekonstrüksiyonu skarı (kemik ve kıkırdağa kadar uygulanan 11 mm tam kat, yanal bazlı, bilateral flep) burun dorsumunun ve burnun yan duvarının birleşiminde deri grefti yerleştirmek ve ikinci lob eksenini hizalamak suretiyle saklı tutulmaktadır.  
  
•  15 mm'den büyük bir yara, gerektiği gibi burun dorsumunun tamamını veya burnun yan duvarını yeniden oluşturacak bir paramedian alın flebi ile düzeltilebilir. Bu tür yaraların (<15 mm çap) cerrahi tedavisi, deri greftinin düzeltilen tüm estetik alt üniteyi kavrayabilmesi için genellikle yara büyütülmesini gerektirir. Dahası, eğer yaranın dorsum ve burnun yan duvarını kavradığı takdirde, yanak burun derisini dorsumla olan bağlantı noktasına kadar değiştirmek için geçerli bir düzeltme yanak-ilerleme derisi flebi; daha sonra, burun dorsumun yüzeye çıkartılması için bir paramedian alın flebi uygulanır. 
  
•  Yanal burun duvarı çapı 15 mm'den büyük olan bir yara, burun ucunun ve alar lobülün dışbükeylikleri arasında kalan distal defektlerin düzeltilmesi için özellikle uygun olan, üste dayalı, nazolabial-flep ile düzeltilebilir. Nazolabial flep, flep pedikülünün tabanının oluşturulması için yeterli miktarda cilt varsa burun distalinin üçte ikisini kavrayan kusurları düzeltebilir ve verici alanlar öncelikle kapatılamaz. Yine de hacim, nazolabial flepin başlıca dezavantajıdır (atrofik yanak cildi olan yaşlı hastalar hariç). Bununla birlikte, bir paramedian alnına sahip iki aşamalı rinoplasti yapılması uygun olmayan hastalar için teknik olarak etkilidir. 
  
• Yan burnun, kemik veya kıkırdağı içeren burun defektleri, en iyi düz septal kemik ve kıkırdak serbest greftleri ile yönetilir. Burun dorsumunun küçük defektleri, kulak bölümünden ya da septumdan hasat edilen kıkırdak greftleri ile kaplanabilir. Burun dorsumunun geniş alan defektlerinin düzeltilmesi, ya geride kalmış bir vida ile ya da düşük profilli bir plaka ile yapıştırılmış kemik greftinin istikrarlı bir şekilde desteklenmesini gerektirir. Burun ucu içine harmanlanacak şekilde şekillendirilebilen eklem kıkırdak bir uzantısı ile hasat edilebildiği için, (kaburga kafesinden gelen) bir kosta grefti böyle bir onarım için idealdir. Burun dorsum rekonstrüksiyon materyalleri için diğer potansiyel verici bölgeler; kafatasının dış tablası, iliyak tepe ve uygun iliyumun iç tablasıdır. 
  
•  Burnun üst üçte ikisinin burun astarındaki bir hatayı düzeltmek için, yaranın boyutları (uzunluk, genişlik, derinlik) uygulanacak tekniği belirler. Çapı 5 mm'den daha az bir nazal astar defekti, öncelikle dikişlerle kapatılabilir. 5-15 mm çaplı bir nazal astar kusuru, burun kemikleri veya üst yan kıkırdaklar tarafından korunan nazal bir alandan hasat edilen rasgele transpozisyon flebi ile kapatılabilir ve flep verici bölge, ikincil amaç iyileştirmesi, yeniden epitelyalizasyon işlemi ile iyileştirilebilir. Çapı 15 mm'den daha büyük olan bir mukoza defekti için uygulanan düzeltme, nazal septumun çatısına aşılanmış üstün bir "trap door" septal mukoza flebidir. 
  

(c) Burun ucunda defekt

İnsan burun ucunun genişliği 20-30 mm’dir. İki alar lobül arasında ölçülen burun ucunun ortalama genişliği yaklaşık 25 mm'dir.

• Çapı 15 mm'den daha az olan bir burun derisi defekti, bilateral kapakla tedavi edilebilir. Cerrah, yaranın (defektin) kenarlarını, boyutlarına (uzunluk, genişlik, derinlik) ve burun ucu sınırındaki doğal eğriye uyacak şekilde keser. Yaranın egzantrik olması durumunda, deri flebi, greftin yanal tabanının, yara yüzeyinin en büyük bölümünü kaplayacak şekilde konumlandırılır.
  
• Burun ucu yarasının çapının 15 mm'den büyük olması durumunda, cerrah, bu yarayı, defektten etkilenen tüm estetik alt birimi ve burun alt biriminin yeniden yapılandırılmasını kavrayacak şekilde büyütür. Nazal uç defekti ayrıca burun dorsumunu içeriyorsa, burun ucunun ve dorsumun tamamının yeniden yapılandırılması için alın flebi kullanılır. 
  
•  Ya kısmen ya da tamamen alar kıkırdak eksikliği, kıkırdak greftleri ile yeniden oluşturulur. Yarı anatomik destek-tripod konfigürasyonunu koruyan bir alar kubbe kusurunun, nazal septumdan veya bir kulağın konkal kıkırdağından hasat edilen bir onlay graft ile düzeltilebilir. Cerrah, kıkırdak greftini bir kalkan şeklinde şekillendirirerek en geniş kenar boşlukları, yedek kubbeler haline gelir. Tipik olarak, burun ucu istenilen ışık refleksi karakteristiğini iletmek için, kalkan kıkırdak grefti iki kat halinde istiflenir. 
  
•  Yanal kruranın kusurları, düz kıkırdak tabakasıyla düzeltilebilir. Ancak, medial krura desteği yoksa, bir kolumnella dikmesi yerleştirilmeli ve anterior nazal omurga seviyesine takılmalıdır. Bir nazal septum kıkırdağı dayanağı çok zayıfsa, yeterli burun desteğini sağlamak için bir kaburga kıkırdak dayanağı uygulanabilir ve daha sonra strut, onlay greftlerle kaplanır. 
  
•  Alar kıkırdağı, her iki kulaktaki tüm konkal kıkırdak kullanılarak değiştirilebilir; her biri 10 mm genişliğinde iki şerit, antihelikal kıvrımdan hasat edilir ve daha sonra yedek alar kanat olarak uygulanır. Cerrah onları, ön burun omurgasına ve (armut şekilli) piriform diyaframın her iki yanına bağlar. Hasat edilen konkal kıkırdağının geri kalan kısmı, burun ucunu arttırmak için onlay greftleri olarak uygulanır. 
  
•  Burun ucunda astar kusuru, orta hat konumu nedeniyle olağandışıdır. Bununla birlikte, nazal astar defektine yeterli kapsama alanı sağlamak ve düzeltmek için, yerine oturtulan öne dayalı bir septal mukozal flep ile rekonstrüksiyon yapılmaktadır. 
  
•  Vertikal lobül bölünme (VLD), medial krural açı ve lateral crural açıyı içeren nazal uç iyileştirmesi için yaygın bir tekniktir. 
  

(d) Alar lobül defekt

Alar lobül defekti için uygun cerrahi tedavi yaranın boyutlarına (uzunluk, genişlik, derinlik) bağlıdır. Anatomik olarak, burun derisinin ve alar lobülün altında yatan yumuşak dokular, alar çerçevenin zarif eğrisini oluşturan yarı sert estetik bir alt birim oluşturur ve ön burun deliklerinden burun kanalı boyunca engebeli hava akışı sağlar.

• Alar lobül dokularının çoğu eksik olduğunda, burun çöker. Düzeltme, kıkırdağın en sert şekilde kavislendirildiği bir donör site olan antiheliksdan hasat edilen bir kulak konka kıkırdak-grefti ile yapılır. Dolayısıyla, bir alar lobülünün değiştirilmesi için idealdir.
  
• Burun deri kusurları, alar lobul ile sınırlı yaralar için yeterli cilt örtüsü sağlamak üzere yerleştirilmiş mediyal tabanlı bir bilobe flep ile düzeltilebilir. Tüm lobül eksikse, ikinci lob verici bölge yarasının kısmen açık bırakılması gerekebilir, ameliyattan 2-4 hafta sonra kapanacaktır. Daha sonra skar revize edilebilir. Bununla birlikte, alternatif cerrahi düzeltme, iki aşamalı, üstün tabanlı, nazolabial flepdir. 
  
•  Alar lobül defekti aynı zamanda burun lateral duvarını da kapsıyorsa, defekti ya üste-dayalı nazolabial-flep ya da alın flep ile kapatılabilir. Yanak derisi ince ve atrofikse, nazolabial flep tavsiye edilen rekonstrüksiyondur. Aksi takdirde, alın flebi önerilir. Çünkü, alın derisinin kalınlığı burun derisi ve dokusu için daha iyi eşleşir. Alar lobülün mukozal astar kusurları, burnun yan duvarının içinden toplanan iki aşamalı bir mukozal ilerleme-flep ile yeniden yüzeylendirilebilir. Aynı şekilde, mukozadaki daha büyük kusurlar anteriora dayalı septal mukoza flebi ile düzeltmeyi gerektirir. 

III. Heminazal ve total burun rekonstrüksiyonu

Yaygın bir heminazal defekt veya toplam burun defektinin rekonstrüksiyon rinoplastisi, bölgesel estetik alt birim kaybını gidermek için uygulanan plastik cerrahi ilkelerin bir uzantısıdır. Cilt katmanları bir paramedian alına flep ile değiştirilir. Ancak, alın derisi yoksa, alternatif düzeltmeler; Washio retroauriküler temporal fleb ve Tagliacozzi flebi içerir. Burun iskeletinin yerine, kaburga-graft nazal dorsum ve lateral burun duvarı yerleştirilir. Burun ucunun ve alar lobüllerinin kusurlarını düzeltmek için, septal kıkırdak greftleri ve konkal kıkırdak greftleri uygulanır.

Burnun distal üçte ikisinin burun astarı, öne dayalı septal mukozal fleplerle kaplanabilir. Bununla birlikte, bilateral septal flepler kullanılıyorsa, septal kıkırdak, muhtemelen iyatrojenik septal perforasyondan devaskülarize olur. Ayrıca, burun kusurları, septal mukozal flebin yara düzeltme kapsamının ötesinde ise, alternatif teknikler olarak ya inferiorly temelli bir perikranial flep (frontal kemiğin içinden toplanır) ya da temporoparietal fasya'nın serbest bir flebi (kafadan hasat edilmiş) kullanılabilir. Burnu yeniden elde etmek için, bu tekniklerden herhangi biri ile mukoza serbest greft ile kaplanabilir.

Kusur ve deformitenin düzeltilmesi

Kanser - Kanserli burun derisinin eksizyonu, deri ve iç destek kıkırdak kaybına neden olabilir. Bu tür rezeksiyonlar (cerrahi müdahaleler) genellikle Mohs’ chemosurgical tekniği ile yapılır. Kanserli dokuları çıkardıktan sonra rekonstrüktif rinoplasti, cilt greftleri veya pedikül flepleri kullanılarak cilt örtüsünü sağlar. Kanserli cildin rezeksiyonu burun ucunun kaybedilmesine yol açarsa, kıkırdak greftleri destek için kullanılabilir ve skar dokusunun kontraktürünün kuvvetiyle sonuçlanan uzun süreli bozulmayı önleyebilir.

Doğumsal bozukluk - Damar bozukluklarının düzeltilmesi ve yarık damak ve dudak anormallikleridir. Damar bozukluklarında, hastalığın ilerlemesi cildin ve burnun altındaki yapıyı bozar. Yarık dudak ve yarık damak bozuklukları, genellikle burun ucundaki kıkırdakların boyutunu, konumunu ve yönünü deforme eder. Damar bozukluklarının rekonstrüksiyonu, cildin lazerle tedavisini ve deforme olmuş dokuların cerrahi eksizyonunu gerektirebilir. Altta bulunan kıkırdak destek yapısı bozulduğunda, kıkırdak greftlerinin ve yerli burun kıkırdağının dikilmesi, burun ucundaki kıkırdakların yönünü değiştirerek burun estetiğini iyileştirmeye yardımcı olabilir ve burun ucuna kıkırdak-greft iyileştirmeleri gerektiği gibi yapılır.

Tıkanmış hava yolu - Nazal kıkırdakların aşırı agresif şekilde kesildiği, kozmetik bir rinoplastinin neden olduğu, özellikle hastaya derin nefes alması söylendiğinde burnun gücünü (hava akımı) düşüren, burnu sıkışmış gibi gösteren burun tıkanıklıklarının düzelterek normal solunumun onarımının sağlanmasıdır. Bu greftleme teknikleri, burun greftleri (iç kıkırdak) ile burun ucunun boyutunu arttırarak normal burun tıkanıklığını geri kazandırır ve burun orta tonozunu genişletmek için yayılan greftlerdir. Ayrıca, solunumun iyileştirilmesi için, rekonstrüktif cerrahiyle eşzamanlı olarak bir septoplasti yapılabilir. Aynı şekilde, eğer konka hipertrofisi varsa, daha aşağı bir türbinektomi de yapılabilir.

Delikli septum - Delikli (çökmüş) septum; polianjit (GPA) ile granülomatoz, sarkoidoz, polianjit ile eozinofilik granülomatoz (EGPA), nükseden polikondrit, burun içine ilaç kullanımı (aşırı burun aerosol kullanımın) gibi otoimmün problemlerden kaynaklı eyer buruna sebep olabilir. Kayıp dorsum desteğinden kaynaklanan eyer burnu deformitesi otolog kemik greftleri ve rib kıkırdak greftleri kullanılarak yeniden yapılandırılır.

Rinofima - Burun derisini kalınlaştıran, kızartan ve burun ucunu büyüten akne rozasea ile enfekte olmuş geç evre akne rozasea'nın düzeltilmesidir. Örnek bir olay, Amerikalı aktör WC Fields'dır. Her ne kadar antibiyotik akne tedavisi (örneğin, Acutane), Rosacea'nın ilerlemesini durdurabilirse de, kalınlaşmış cilt ve büyüyen burun ucu ancak rinoplasti ile düzeltilebilir. Anormal derecede koyulaşmış cildin lazer eksizyonu Rinofima için en iyi rhinoplastik tedavi yöntemidir. CO2 lazer ve infrared Erbium: YAG lazer en etkili tedavilerdir.

Geniş burun - Plastik cerrah, çok geniş bir burnu daraltmak, daha dar ve daha düzgün bir burun elde etmek, istenen fonksiyonel ve estetik sonuca kavuşmak için kraniofasial kemikleri keser, hatlarını belirler ve yeniden düzenler. Cerrahın, yeni burun üzerinde hiçbir görünür cerrahi iz bırakmamasını, yüz cildinin altındaki burun kemiklerine uyguladığı osteotom (kemik keski) insizyonları etkiler.

Resim 1: Cerrah üst burun dorsumunun aşırı geniş kemiklerini (mor) bir osteotome (kemik keski) ile keser, daha sonra nazal dorsumun genişliğini daraltan göz yörüngeleri (kırmızı) arasında bir konuma, içeriye doğru, yerinden çıkarır, düzeltir ve yeniden konumlandırır.

Resim 2: Cerrah, burun kemiklerine keski ile iki kesik (insizyon) için yapar ve her kesik burun boşluğundan başlar. İlk kesik sarı noktadan başlar ve zikzak çizgisini (kırmızı) karşılayana kadar yeşil ok boyunca yukarı doğru uzanır. İkinci kesi, mavi noktadan başlar ve zikzak çizgisini (kırmızı) karşılayana kadar siyah ok boyunca yukarı doğru uzanır. Yüzden kesilip çıkarıldıktan sonra, burun kemik parçaları düzeltilir, daha sonra içeri doğru itilir ve yeniden ayarlanarak burun daraltılır.

Burun ameliyatı sonrası

Ameliyat sonrası iyileşme dönemi

Rinoplasti hastası ameliyat sonrası eve geri döner, dinlenerek nazal kıkırdak ve kemik dokularının zorla kesilmesiyle oluşan etkilerin iyileşmesine izin verir. Ağrılarını hafifletmek ve yara iyileşmesine yardımcı olmak için, reçeteli ilaçlarla (antibiyotikler, analjezikler, steroidler) desteklenen hasta, yaklaşık 1 haftada iyileşir ve hastaneden çıkabilir. Ameliyattan sonra, dış dikişler 4-5 gün içinde alınır, dış sargı 1 hafta içinde kaldırılır, stentler 4-14 gün içinde çıkarılır ve 2 hafta sonra "panda gözleri" periorbital morarma iyileşir. Rinoplasti içinde konjonktiv olarak bir alar baz redüksiyonu yapılırsa, bu dikişlerin operasyon sonrası 7-10 gün içinde çıkarılması gerekir. Ameliyattan sonraki ilk yıl boyunca, rinoplastik yaralar iyileşme sürecinde, dokular yeni bir burun haline geldikçe az çok değişir.

Burun ameliyatı riskleri

Rinoplasti güvenlidir, ancak komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Ameliyat sonrası kanama nadir görülür, fakat genellikle tedavi olmadan düzelir. Enfeksiyon yaşandığı durumlarda sık görülmemekle birlikte, hasta genel anestezi altındaysa da, iltahabın cerrahi drenajını gerektiren apse haline gelebilir. Yapışıklıklar, hava yollarını tıkayan yara izleri, burun boşluğunun üzerinden, septumdan birine kadar bir köprü oluşturabilir ve cerrahi olarak çıkarılmayı gerektirir. Osseo-cartilaginous çerçeve çok fazla çıkarıldığında, sonuçta oluşan zayıflama, dış burun derisinin şekilsiz hale gelmesine ve dolayısıyla bir papağan gagasına benzeyen "polly beak" bir deformasyona neden olabilir. Aynı şekilde, eğer septum desteklenmiyorsa, burun köprüsü çökebilir ve "eyer burun" deformitesine neden olabilir. Burun ucu aşırı döndürülür ve burun delikleri fazla görünür hale gelirse, domuz burnu oluşur. Burun ucundaki kıkırdaklar aşırı alındıysa, sıkışmış uçlu buruna neden olabilir. Kolumella hatalı kesilirse, değişken derecede uyuşukluk ortaya çıkabilir, bu durumda aylarca süren bir doku iyileşme süreci gereklidir. Cerrah, rinoplasti sırasında, bundan başka, yanlışlıkla septumu delebilir (septal perforasyon). Daha sonra kronik burun kanamalarına neden olabilir, burun sıvıları kabuklanabilir, zor nefes alma gelişebilir ve ıslık sesi çıkararak nefes alma oluşabilir. 

Ameliyatsız burun estetiği

Cerrahi dışı burun estetiği, kolajen veya hiyalüronik asit gibi enjekte edilebilir dolgu maddelerinin, invaziv cerrahi olmadan kişinin burnunu değiştirip şekillendirdiği tıbbi bir işlemdir. İşlem, burnun üzerindeki çökmüş alanları doldurur, uç kısmın açısını kaldırır veya köprü üzerindeki tümseklerin görünümünü yumuşatır. İşlem, burun boyutunu değiştirmez. Ancak, bazı fonksiyonel doğum kusurlarını düzeltmek için kullanılabilir.

Başlangıçta, 21. yüzyılın başlangıcında geliştirilen ilk girişimlerde, parafin mumu ve silikon gibi biyolojik olarak zararlı yumuşak doku dolgu maddelerini kullandı. 2000 yılından sonra, Andrew Tuan-Anh Le gibi doktorlar, modern doldurucular kullanarak iyi huylu teknikler geliştirdiler.